Therapie der Sprechapraxie mit dem
PC-Programm „Speech Trainer“
Julia Funk
Diplom-Logopädin
RehaNova Köln
Neurologische /
Neurochirurgische Rehabilitationsklinik GmbH
Ostmerheimer
Straße 200
51109 Köln
funk.julia@gmx.de
Einleitung
Sprechen ist eine vergleichsweise komplexe wie überlernte motorische Fertigkeit des Menschen. Einzelne Komponenten des flüssigen Sprechens entziehen sich daher weitgehend der bewussten Kontrolle (Ziegler, 2003). Das wird Menschen mit Sprechapraxie zum Problem, bei denen dieser Mechanismus nicht mehr reibungslos funktioniert. Im vorliegenden Beitrag wird mit der kostenfreien Software „Speech Trainer“ eine neue Vermittlungstechnik vorgestellt, die Sprechbewegungen transparent und damit besser kontrollierbar macht. In einer Einzelfallstudie mit einer Sprechapraxie-Patientin (Gotto, 2004) werden erste empirische Nachweise zur Wirksamkeit von Speech Trainer dargelegt.
Theoretischer Hintergrund
Sprechapraxie wird allgemein als Störung der Planung von Sprechbewegungen verstanden. McNeil et al. (1997) siedeln die Störung auf phonetisch-motorischer Ebene der Sprachproduktion an:
„ Apraxia of speech is a
phonetic-motoric disorder of speech production
caused by inefficiencies
in the translation of a well-formed and filled phonologic
frame
to previously learned
kinematic parameters assembled for carrying out the intended
movement,resulting in intra- and interarticulator temporal and spatial
segmental and prosodic distortions. [...]“ (Mc Neil et al., 1997; p. 329; Hervorhebung durch
die Autorin).
Der Störungsmechanismus
besteht in der Unfähigkeit, den korrekt generierten phonologischen Rahmen einer
Äußerung in die nächste Stufe umzusetzen, d.h. in erlernte Parameter der
Sprechbewegung. Sprechapraxie zeigt sich v.a. in segmentalen und prosodischen
Verzerrungen. Dabei ist die Abstimmung innerhalb und zwischen den Artikulatoren
beeinträchtigt. Das räumlich-zeitliche Muster der Sprechbewegung ist aufgelöst.
Welche Prozesse genau auf der von McNeil et al. genannten Schnittstelle ablaufen, ist bisher noch nicht eindeutig geklärt. Verschiedene psycholinguistische und –motorische Theorien gehen jedoch von zentralen Repräsentationen oder Plänen für Sprechbewegungen aus (Levelt et al., 1999; Van der Merwe, 1997). Sprechapraxie wird demnach als zentral bedingte Störung der Sprechplanung verstanden. Der Zugriff auf die sprechmotorischen Repräsentationen misslingt, bzw. sie sind partiell oder gänzlich zerstört. Die Symptome der Sprechapraxie spiegeln wieder, dass es nicht gelingt, einen allgemeinen Entwurf oder Plan für die Bewegungsabläufe zu erstellen. Die einzelnen Bewegungskomponenten sind folglich nur unzureichend aufeinander abgestimmt. Sprechapraxie betrifft also nicht nur die Artikulation einzelner Laute, sondern v.a. auch die Koordination überlappender Segmente, also die Koartikulation.
Die Ansätze
zur Sprechapraxie-Therapie lassen sich grob in segmentale und
suprasegmentale Verfahren einteilen (Springer, 1995). Innerhalb beider
Therapierichtungen werden vielfältige Vermittlungstechniken
eingesetzt. Dabei werden unterschiedliche sensorische Kanäle angesprochen, um
entweder ein Feedback zu den eigenen Sprechbewegungen oder ein Modell der
Artikulation zu geben (vgl. Tab.1).
Biofeedback zur
Artikulation
|
Modellierung der
Artikulation
|
|
Nicht-technische Hilfsmittel z.B.
Spiegel |
Phonetic
Placement/ Multimodale
Phonetische Stimulation verbale/
visuelle/ taktil-kinästhetische/ gestische/ rhythmische Hilfen, z.B.
Sagittalschnittbilder |
|
PC-gestützte Verfahren z.B. EPG
(Elektropalatographie, vgl. Hardcastle & Gibbon, 1997); EMA
(Elektromagnetische Artikulographie, vgl. Gröne et al., 1992); Sprechspiegel
III (IBM, 1996) |
PC-gestützte
Verfahren z.B. 3-D-Modell
„Baldi“ (Massaro & Light, 2004); Speech Trainer
(Kröger, 2003) |
Tab.1:
Einteilung der Vermittlungstechniken in der Sprechapraxie-Therapie.
Durch die zusätzliche sensorische Stimulierung soll das sprechmotorische System stabilisiert bzw. sollen Bewegungsrepräsentationen wieder zugänglich gemacht werden. Der PC als technisches Hilfsmittel spielt dabei bisher nur eine untergeordnete Rolle.
Nach den bisherigen Überlegungen sollten die Vermittlungstechniken leisten, die komplexen artikulatorischen Bewegungsabläufe zu strukturieren und transparenter zu machen. Die in Tab.1 genannten Techniken zeigen dabei einige Schwachpunkte: einige Modellierungstechniken des Phonetic Placement wie Mitklopfen oder eine vage Lautgebärde sind zu wenig spezifisch, um dem Patienten eine konkrete Vorstellung von Sprechbewegungen zu geben. Wird das Vorbild nicht in konsistenter Form vorgegeben, können sich innere Schemata dieser Bewegungen nur erschwert aufbauen. Statische Sagittalschnittbilder vermitteln dem Patienten höchstens eine Momentaufnahme von einzelnen artikulatorischen Positionen. Der Bewegungsaspekt, insbesondere die Koartikulation wird dabei vernachlässigt.
Im Hinblick auf eine effiziente und ökonomische Therapie bleiben v.a. die bisher verfügbaren PC-gestützten Verfahren unbefriedigend. Besonders der Markt für PC-gestützte Biofeedback-Verfahren ist aufgrund hoher Entwicklungskosten bisher stark begrenzt. Aber auch die Entwicklung von Modellierungs-Software ist sehr aufwendig, soll das komplexe Zusammenspiel artikulatorischer Bewegungskomponenten authentisch und anschaulich dargestellt werden. Neben Speech Trainer sei als weitere, technisch weit entwickelte Software das 3-D-Modell „Baldi“ genannt (Massaro & Light, 2004), das bisher in der Hörgeschädigtenförderung eingesetzt wird. Trotz des potentiell hohen therapeutischen Nutzens kommen PC-gestützte Modellierungs-Verfahren bisher kaum zur Anwendung, und demzufolge sind auch empirische Wirksamkeitsnachweise selten zu finden.
Das PC-Programm „Speech
Trainer“
Der therapeutische
Nutzen von Speech Trainer wird anhand der folgenden Fallstudie veranschaulicht.
Methodik
Das Ziel der vorliegenden Fallstudie bestand darin, die Einsetzbarkeit des PC-Programms Speech Trainer als technisches Hilfsmittel in der Therapie der Sprechapraxie empirisch zu untersuchen. Der Studie von Gotto (2004) liegt folgende Frage zugrunde: Eignet sich Speech Trainer grundsätzlich dazu, um bei Sprechapraxie-Patienten eine Verbesserung der Sprechplanung zu erzielen? Da es sich bei Speech Trainer um ein Hilfsmittel und nicht um ein eigenständiges Therapiekonzept handelt, lässt sich dessen Wirksamkeit nicht isoliert, sondern nur im Zusammenhang mit einer bestimmten Therapiemethode evaluieren. Im vorliegenden Fall wurde ein individuelles, segmentorientiertes Therapiekonzept mit dem Ziel erstellt, die bewusste sprechmotorische Kontrolle zu verbessern.
Die Wirksamkeit von Speech Trainer wurde anhand folgender Hypothese überprüft: Ist Speech Trainer effektiv, dann sollte es nach der Therapie möglich sein, artikulatorische Bewegungsmuster allein aufgrund des visuellen Cues (der Speech Trainer-Animation) zu identifizieren und die entsprechenden Sprechbewegungen adäquat zu realisieren. Die hypothetische Wirkung besteht darin, dass die Speech Trainer-Animation die bewusste Vorstellung von Sprechbewegungen unterstützt. Die Visualisierung stellt eine Art Brücke dar, um die nicht verfügbaren zentralen Bewegungsrepräsentationen neu aufzubauen bzw. wieder zugänglich zu machen. Adäquate Sprechbewegungen sollten so allein mit Hilfe des visuellen Modells generiert werden können. Zur Überprüfung sollen Silben rein visuell am Speech Trainer präsentiert werden. Der Patient soll das Bewegungsmuster identifizieren und die Silbe artikulieren. Entsprechend sollen die aufgebauten Bewegungsrepräsentation abgerufen und in die sprechmotorische Planung miteinbezogen werden.
Die Studie wurde mit einer 47jährigen Patientin (R.B.) mit schwerer, chronischer Broca-Aphasie und Sprechapraxie durchgeführt. In den sprechmotorischen Leistungen von R.B. zeigte sich ein inkonstantes und inkonsequentes Fehlermuster bei herausragenden Schwierigkeiten mit initialen Konsonantenclustern. Die Patientin setzte kompensatorische Kommunikationsstrategien adäquat ein und wies ein unauffälliges neuropsychologisches Profil auf. Die Sprechapraxie-Therapie wurde über 7 Wochen inhaltlich unabhängig von der sprachsystematischen Therapie täglich eine Stunde lang durchgeführt (insg. 24 Therapiesitzungen). Das Therapiekonzept lehnt an die Methode der Phonetischen Kontrastierung an (Wertz et al., 1984) und beinhaltet als Kern die Kontrastierung einfacher vs. komplexer Strukturen auf Silbenebene (CV vs. CCV; CCV vs. CCCV im Anlaut). Abb. 3 verdeutlicht den Aufbau der Therapieeinheiten.
|
Training Einführen ® Kontrastierung auf
Phonemebene, z.B. /S/ vs. /Sp/ Einüben ® Kontrastierung auf
Silbenebene, z.B. /paù/ vs. /Spaù/, /paù/ vs. /peù/, /Spaù/ vs. /Speù/ etc. Stabilisieren ® Verankerung in
Fazilitierungswörtern, z.B.
/Spaù/ ® Spaß, sparen Kontrolle Silbenebene ® Verbale Realisierung der geübten Silben nach rein
visueller Darbietung am Speech Trainer Wortebene ® Nachsprechen der geübten
Fazilitierungswörter |
Abb. 3:
Ablaufmuster einer Sprechapraxie-Therapieeinheit mit Speech Trainer.
In der Trainingsphase wurden die Zielstrukturen mittels multimodalem Input geübt. Die Items wurden jeweils visuell (Speech Trainer, Mundbild), auditiv (synchrones Mitsprechen) und orthographisch (Schriftkarten) dargeboten. Die Einbeziehung des taktil-kinästhetischen Kanals erfolgte durch die Einteilung des Ansatzrohrs in drei Artikulationszonen (vorne, mittig, hinten), denen die Zielstrukturen jeweils zugeordnet werden sollten. Zu Beginn jeder Stunde wurde das Kontrastpaar auf Phonemebene eingeführt. Das eigentliche Training geschah auf Silbenebene, indem die Zielstrukturen in Kombination mit den fünf primären Kardinalvokalen im Kontrast geübt wurden, und zwar hinsichtlich den Kriterien Komplexität (z.B. CV vs. CCV) und Vokalqualität (z.B. /-aù/ vs. /-eù/). Im Anschluss wurden die 10 erarbeiteten Silben in je zwei Fazilitierungswörtern verankert, d.h. in für R.B. relativ zuverlässig abrufbare Schlüsselwörter. Am Ende jeder Stunde wurde kontrolliert, inwiefern die erarbeiteten Strukturen sicher reproduziert werden konnten. Zunächst wurden die Silben in randomisierter Reihenfolge rein visuell am Speech Trainer dargeboten und sollten von der Patientin verbalisiert werden. Abschließend sollten die Fazilitierungswörter in randomisierter Reihenfolge nachgesprochen werden.
Für die Studie wurde ein A/B-Design mit einfachem Phasenwechsel gewählt. Die sprachlichen, sprechmotorischen und neuropsychologischen Fähigkeiten von R.B. wurden in Vor-, Zwischen- und Nachtest sowie nach ca. dreimonatiger Therapiepause in einer Follow Up Untersuchung erhoben. Im Folgenden werden einige ausgewählte Ergebnisse vorgestellt und diskutiert.
Ergebnisse
Insgesamt zeigte sich bei R.B. ein erfreulicher Therapieverlauf. Die verbal-kommunikativen Fähigkeiten wurden mit dem ANELT (Amsterdam Nijmegen Everyday Language Test, vgl. Blomert & Buslach, 1994) gemessen, in dem die verbale Bewältigung von Alltagssituationen erfasst wird. Hier zeigten sich im Vergleich von Vor- zu Nachtest überzufällige Leistungsverbesserungen. Die Patientin befand sich demnach trotz der Chronizität ihrer Störung in sprachlicher Hinsicht auf keinem Lernplateau. Die sprechmotorischen Fähigkeiten wurden mit mehreren, teils selbst erstellten Screenings erhoben. Im Speech Trainer Screening sollte die Patientin entsprechend der o.g. Hypothese trainierte und untrainierte Laute und Silben nach rein visueller Darbietung am Speech Trainer erkennen und verbal realisieren. In dieser Leistung konnte sich R.B. signifikant und stabil verbessern (vgl. Abb.4).
_*_ __*__ __(*)__ __*__ ____*___ _*_ ____*___
Abb 4: Ergebnisse von R.B. im Speech
Trainer Screening. Vergleich im zeitlichen Verlauf von Vortest bis zum Follow
Up Test. Signifikanz-Werte nach dem Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test einseitig.[i]
Abb.4 zeigt, dass die Leistungen sowohl auf Laut- als auch auf Silbenebene kontinuierlich ansteigen und bis zum Follow Up Test nur statistisch unwesentlich abfallen. Der größte Leistungszuwachs ist bei komplexen Bewegungsmustern auf Silbenebene zu verzeichnen, also jenen Strukturen, die auch in der Therapie anvisiert wurden. Es ist der Patientin gelungen, sich den „visuellen Code“ der Speech Trainer Darstellung nutzbar zu machen, und zwar über das reine Auswendiglernen trainierter Animationen hinausgehend.
Anhand des Phonologie-Screenings (Huber & Singhof, 2002) wurde das Nachsprechen systematisch bei allen Lauten und Lautverbindungen des Deutschen abgeprüft, d.h. auf Laut- und Wortebene in allen möglichen Wortpositionen. Dabei wurde die Stimulierbarkeit der Items (n=472) untersucht, sprich wie viele Hilfen beim direkten und verzögerten Nachsprechen benötigt wurden. Die wichtigsten Ergebnisse beinhalten:
· Sowohl Items mit einfachen Lauten als auch mit Clustern (CCV und [C]CCCV-Strukturen) verbessern sich im Vergleich von Vor- zu Nachtest signifikant (Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test einseitig). Das Ausmaß an Verbesserungen ist jedoch bei CC-Strukuren signifikant höher als bei einfachen C-Strukturen (Mann-Whitney-U-Test zweiseitig). In der Follow Up Untersuchung wurden nur komplexe Strukturen nochmals untersucht; die Leistungen blieben dabei stabil. Parallel zu den Ergebnissen des Speech Trainer Screenings gelingt R.B. auch beim Nachsprechen besonders die Realisierung komplexer Artikulationsbewegungen signifikant besser.
· Sowohl bei trainierten als auch untrainierten Strukturen kommt es im Vergleich von Vor- zu Nachtest zu einem signifikanten Leistungsanstieg (Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test einseitig). Komplexe Artikulationsbewegungen konnten demnach nicht nur angebahnt, sondern auch stabilisiert und generalisiert werden.
· Aufgrund der herausragenden Schwierigkeiten von R.B. bei initialen Clustern wurden nur Strukturen in initialer Wortposition trainiert. Im Phonologie-Screening zeigen sich im Vergleich von Vor- zu Nachtest signifikante Verbesserungen in allen Wortpositionen (Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test einseitig). Gegebenenfalls konnte das zunächst am schwersten zu bewältigende Material erfolgreich erlernt und auf andere Positionen im Wort generalisiert werden.
· Zusätzlich wurde die Konsistenz der Nachsprechleistungen erhoben, indem einige der Items (n=63) pro Untersuchung zwei Mal abgeprüft und die jeweilige Performanz pro Paar verglichen wurde. Im Vortest brachte R.B. der zweite Versuch nicht viel- es wurden ähnlich viele Items beim zweiten Versuch besser wie schlechter artikuliert, und nur 11% der Items wurden beim ersten wie zweiten Versuch gleichermaßen korrekt produziert. Dieses hohe Maß an Inkonsistenz hat sich im Vergleich zum Nachtest signifikant verbessert (Fisher-Test zweiseitig). Im Nachtest verbessern sich beim zweiten Versuch signifikant mehr Items als sich verschlechtern (Exakter Vorzeichen-Test einseitig). Gleichzeitig hat sich der Anteil der bei beiden Versuchen korrekt produzierten Items mit 27% mehr als verdoppelt. Dieses Ergebnis kann als generelle Stabilisierung des sprechmotorischen Systems gewertet werden.
Zusammenfassend zeigen sich in den sprechmotorischen Leistungen von R.B. insbesondere bei individuell schwierigen, komplexen Strukturen signifikante, stabile Verbesserungen. Aufgrund der Ergebnisse des Speech Trainer Screenings ist davon auszugehen, dass Speech Trainer als Vermittlungstechnik gemäß der eingangs aufgestellten Hypothese ein spezifischer Einfluss auf diese Verbesserungen zuzuschreiben ist. Allerdings kann der Wirkmechanismus von Speech Trainer anhand der vorliegenden Daten nicht eindeutig rekonstruiert werden. Die Ergebnisse verdeutlichen jedoch, dass nicht nur einzelne Bewegungsmuster erlernt wurden. Möglicherweise konnte die grundsätzliche Fähigkeit zur Koordination von Bewegungskomponenten verbessert werden. Durch das Üben im variablen vokalischen Kontext wurden keine starren Muster antrainiert, sondern das Verhältnis einzelner Bewegungskomponenten unter verschiedenen Kontextbedingungen. Speech Trainer vermittelt dabei ein konsistentes Schema der zeitlich-räumlichen Relationen zwischen diesen Komponenten. Möglicherweise wird auf diese Weise der Aufbau und der Zugriff auf zentrale sprechmotorische Repräsentationen unterstützt.
Fazit
Die vorliegenden Daten weisen darauf hin, dass Speech Trainer
effektiv in der Therapie von Sprechstörungen einsetzbar ist. In Bezug auf die
Sprechapraxie-Therapie wird diese Vermittlungshilfe den sprechapraktischen
Defiziten sowohl in Artikulation als auch in Koartikulation gerecht. Die
spezifischen Informationen zur Beweglichkeit des Vokaltraktes, v.a. zur
Koordination einzelner Bewegungskomponenten scheinen dabei von hoher Bedeutung
zu sein. Erste empirische Wirksamkeitsnachweise sprechen auch für den Einsatz
von Speech Trainer in der Therapie von kindlichen Dyslalien (Albert, 2005; Funk
et al., 2006) und von Dysarthrie (O’Neill, 2004). In puncto Praxistauglichkeit
überzeugt Speech Trainer als kostenfreies, bedienerfreundliches Hilfsmittel.
Durch das Arbeiten mit dem Internationalen Phonetischen Alphabet bietet das
Programm Möglichkeiten zur Therapie in verschiedenen Sprachen. Das Programm
ergänzt die Therapie sinnvoll, wenn:
·
ausreichende
Motivation zur Arbeit mit dem PC besteht
·
ausreichend
Kapazitäten zur Verarbeitung komplexer Informationen vorhanden sind
·
der
Therapieansatz nicht rein stimulierend wirken soll, sondern den Aufbau einer
(vorläufig) bewussten sprechmotorischen Kontrolle zum Ziel hat.
Ausblick
Die bisherigen Erfahrungen mit Speech Trainer sind vielversprechend. Sowohl in inhaltlicher als auch in technischer Hinsicht bieten sich viele Ansätze zur Weiterentwicklung des Programms. Die aktuelle Version von Speech Trainer ist kostenfrei aus dem Internet herunterzuladen unter http://www.phoniatrie.ukaachen.de ® Forschung ® Speech Trainer. Im Praxisalltag sollte Speech Trainer nicht nur in der Therapie, sondern auch in der Patienten- und Angehörigenberatung erprobt werden. Rückmeldungen über die Erfahrungen mit Speech Trainer im Praxisalltag sind sehr willkommen!
Literatur:
Albert, S. (2005).
Einsatz eines visuellen Artikulationsmodells in der
Artikulationstherapie
bei Kindern. Diplomarbeit im Studiengang „Lehr- und
Forschungslogopädie“, RWTH Aachen. http://www.phoniatrie.ukaachen.de ® Forschung ® Speech Trainer
Blomert, L. &
Buslach, D.C. (1994). Funktionelle Aphasiediagnostik mit dem
Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT). Forum
Logopädie, 2,
3-6
Funk, J.,
Montanus, S. & Kröger, B.J. (2006).
Therapie von neurogenen und kindlichen
Sprechstörungen
mit dem PC-Programm „Speech Trainer“. Forum Logopädie, 2, 6-13.
Gotto, J. (2004). Therapie
der Sprechapraxie: Eine Einzelfallstudie zum PC-Programm
„Speech
Trainer“. Diplomarbeit im Studiengang “Lehr- und
Forschungslogopädie“, RWTH Aachen. http://www.phoniatrie.ukaachen.de ® Forschung
® Speech Trainer
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Artikulographie. In: Roth, V.M. (Hrsg.), Computer in der Sprachtherapie: neue WEGE. Tübingen: Narr
Hardcastle, W.
& Gibbon, F.E. (1997). Electropalatography
and its clinical applications.
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Huber, W. & Singhof,
Arbeitsversion
Kröger, B.J. (2001). Speech Trainer für Windows – Version 1.0 Handbuch.
http://www.phoniatrie.ukaachen.de ® Forschung ® Speech Trainer
Kröger, B.J. (2003). Ein visuelles Modell
der Artikulation. Laryngo-Rhino-Otologie, 82,
402-407
Levelt, W.J.M., Roelofs, A. & Meyer, A.S.
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speech to train perception and
production of speech for individuals with hearing
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McNeill, M.R., Robin, D.A. & Schmidt, R.A. (1997).
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Logopädie, 3, 3-7.
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