Qu’est-ce que « rééduquer » ? :

essai d’approche sur le métier d’orthophoniste/logopédiste en Europe

Introduction

Ma communication est née des interrogations suscitées par les termes employés dans le titre du congrès et va s’intéresser plus particulièrement à celui d’ « orthophoniste-logopède » s’appliquant au professionnel exerçant le métier d’orthophonie et/ou de logopédie :

- comment ce terme est-il défini institutionnellement, notamment au plan européen, par quelle(s) instance(s) ?

- à quelles réalités renvoie-il ?

- ces réalités sont-elles partagées par les professionnels ?

Ce sont donc des questionnements sur le métier qui guideront ma communication, à travers une de ses composantes essentielles : la notion de « rééducation » qui s’appliquera à un champ restreint de compétence, celui des troubles développementaux spécifiques du langage écrit qui intéresse, en France, de nombreux professionnels orthophonistes. Ce questionnement conduit à des changements de perspective, d'une part sur les protagonistes que le métier met en présence, le "rééducateur" et le "rééducable", d'autre part sur la/les manière(s) de le concevoir et de le mettre en œuvre (les pratiques professionnelles).

La nécessité d’interroger et de tenter de formaliser les pratiques professionnelles dans le champ de l’orthophonie-logopédie me semble bien relever du « défi » que représente pour les orthophonistes-logopèdes cette « Europe multiculturelle et multilingue » qui nous réunit toutes et tous aujourd’hui et qui appelle à la co-construction de notre métier.

1. Des « orthophonistes-logopèdes » ?

Sur le site Internet du CPLOL, la documentation officielle précise que 3 termes, à savoir « orthophonie », « logopédie » et « speech and language therapy » « recouvrent le même concept dans tous les pays du monde, avec, selon les pays, des nuances minimes concernant les domaines de la compétence et de la pratique professionnelle » et que : « l’orthophoniste logopède, thérapeute de la communication et du langage, intervient pour toutes les pathologies de la parole, de la voix et du langage oral et écrit, quelle que soit leur origine, chez l’enfant, l’adolescent et la personne âgée. Il est le thérapeute qui assume la responsabilité de la prévention, de l’évaluation, du traitement et de l’étude scientifique des troubles de la communication humaine et des troubles associés. Dans ce contexte, la communication englobe toutes les fonctions associées à la compréhension et à l’expression du langage oral et écrit, ainsi qu’à toutes les formes appropriées de la communication non verbale. »

A la suite des pathologies concernées, parmi lesquelles figurent les « troubles du langage écrit (dyslexie, dysorthographie, dysgraphie) », il est précisé que l’orthophoniste-logopède-speech and language therapist « intervient par un bilan préalable, examen qu’il effectue pour évaluer les troubles observés, en déterminer autant que possible la cause, en préciser le diagnostic et en prévoir le pronostic ; il détermine la nécessité ou non d’une rééducation. »

Cette définition semble complète en circonscrivant le champ de compétences du professionnel qu’est l’orthophoniste-logopède.

Si les termes « thérapeute », « traitement », « troubles », « diagnostic » et « pronostic » réfèrent d’emblée au domaine médical et à celui de la santé, il me paraît intéressant d’étudier de plus près celui de « rééducation » qui recouvre, en France, une part très importante de l’exercice professionnel de l’orthophoniste ainsi qu’en témoigne le début de définition figurant dans le Dictionnaire d’orthophonie, l'orthophoniste étant : « En France » le « professionnel de santé et auxiliaire médical titulaire du Certificat de Capacité d’Orthophoniste (CCO obtenu après quatre années d’études), s’occupant de la rééducation de la voix, de la parole et des troubles du langage oral et écrit, et intervenant, dans les domaines curatif et préventif, auprès d’enfants, d’adolescents, d’adultes et de personnes âgées, en difficulté dans leur communication» (Brin, Courrier, Lederlé, Masy, 2004 : 180).

2. Une approche de la notion de « rééducation orthophonique »

Comme l'indiquent les termes que j'ai choisis pour le titre de cette ma communication, mon propos va s'intéresser à la notion de « rééducation » dans le domaine de l'orthophonie, à travers un secteur précis, celui des troubles développementaux spécifiques du langage écrit (aussi nommés communément « troubles dyslexiques »), secteur qui appartient et au champ de compétence et à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, en France, réglementant au plan légal la profession d’orthophoniste.

Mon objectif sera d'interroger cette notion, qui peut paraître d'emblée communément admise, partagée et comprise par un grand nombre de professionnels orthophonistes, en France.

2.1. A propos des pratiques professionnelles

Mais comment s’assurer sur le terrain de la pratique professionnelle de cette compréhension présumée partagée de la notion de « rééducation » ? Peut-être en permettant aux professionnels de rendre compte de leur(s) manière(s) de « rééduquer » et d’exposer leurs conceptions en la matière ? Il me semble que cette façon d’approcher les pratiques orthophoniques-logopédiques, cherchant à les donner à comprendre et à les mettre en commun, relève bien du « défi pour les orthophonistes» que constituent les travaux du CPLOL pour éclairer et institutionnaliser, à un niveau européen, cette profession.

Je propose donc de vous faire part de ma réflexion et de mes interrogations concernant les pratiques en matière de « rééducation » à partir de ce qui permet leur mise en œuvre : le bilan orthophonique comportant une partie évaluation initiale de ces troubles spécifiques.

Mon premier questionnement est le suivant : cette « évaluation », nécessaire aussi du point de vue institutionnel pour situer, qualifier et coter les troubles, est-elle suffisante pour renseigner le professionnel sur la ou les manières d'intervenir ultérieurement en séances de rééducation ?

Si la réponse est « oui », quelles sont donc les pratiques professionnelles mises en œuvre par les orthophonistes permettant la rééducation de ces troubles ? Dans quelles théories s'ancrent-elles et de quelle(s) façons se déroulent-elles dans la clinique ? Si la réponse est « non », ou peut-être encore « nous ne savons pas », quelle réflexion est-il nécessaire d'entamer pour approcher ces pratiques professionnelles ?

Quelle(s) que soi(en)t la ou les réponses proposée(s) par les professionnels concernés (des orthophonistes), elle(s) renvoie(nt) à un domaine intéressant des préoccupations actuelles centrales en matière de santé publique en France, celui de l'analyse des pratiques professionnelles (APP) et de leur évaluation (EPP).

2.2. L’analyse des pratiques professionnelles (APP)

Mais de quoi s'agit-il exactement ?

Un bref historique en matière d'évaluation des pratiques professionnelles est nécessaire à notre information. L’APP est une notion ancienne qui est apparue :

- dans le champ du travail social il y a environ une cinquantaine d’années avec la notion de « supervision »,

- dans l'industrie dans les années 1970, avec les « cercles de qualité », les « démarches de qualité »,

- dans la formation par alternance pour les professionnels, avec les notions de « savoirs acquis en formation » et de « savoirs pratiques » mis en œuvre dans des situations professionnelles.

Aujourd’hui, l’APP est d’actualité car elle renvoie à des attentes sociales fortes en réconciliant 2 espaces disjoints : la formation et le travail, étant donné que quand une personne analyse sa propre pratique, elle augmente son expérience. L’APP a donc pour objectifs :

- de formaliser des pratiques en place et/ou à venir en vue d'une reconnaissance de ces activités professionnelles, ce qui constitue un enjeu social majeur, en particulier pour les orthophonistes-logopèdes dans le cadre de l'harmonisation des cursus universitaires actuellement mise en place au niveau européen et qui pose problème pour la reconnaissance de leur diplôme,

- de construire, dans le champ du travail, une analyse collective des savoirs.

2.3. L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

En France, le décret du 14 avril 2005 définit l’évaluation des pratiques professionnelles comme « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) » qui « inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques ». L’EPP est donc une démarche organisée d’amélioration des pratiques, qui consiste à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus, avec les recommandations professionnelles.

Quel rôle les orthophonistes-logopèdes eux-mêmes peuvent-ils jouer dans la mise en œuvre de l’EPP ?

2.4. Vers une formalisation des pratiques professionnelles

Concernant le travail mené en « rééducation orthophonique », pour les professionnels, l’hypothèse selon laquelle le fait de réfléchir et de parler de leur travail leur apporte des éclaircissements et des précisions et leur permet une appropriation/réappropriation de leurs pratiques professionnelles, laisse envisager que cette formalisation des pratiques doit être réfléchie et opérée par – entre autres - des orthophonistes-logopèdes, en vue de l’élaboration, d’un point de vue institutionnel, de « guides de bonnes pratiques », ces pratiques visant à être communément partagées et appliquées. La difficulté est de savoir comment s'y prendre pour formaliser ces pratiques, renvoyant aux méthodes et aux dispositifs à mettre en place pour ce faire …

Cette manière d’envisager l’EPP, dans laquelle les praticiens-cliniciens eux-mêmes s’auto-observent, s’auto-analysent et formalisent leurs pratiques professionnelles, relève bien, de mon point de vue, d’un type d’évaluation « formative » bien plus intéressante, me semble-t-il qu’une évaluation uniquement « sommative » ou « certifiante ». En effet, avec ce type d’évaluation formative, c’est vers une amélioration permanente et sans cesse renouvelée que s’orientent les orthophonistes-logopèdes, amélioration portant non seulement sur la qualité des soins et services apportés à leurs patients mais aussi sur leurs propres évolutions professionnelles.

Concernant la situation même de « rééducation orthophonique », je précise d’emblée que je préfère le terme d’ « intervention » à celui de « rééducation ». Pourquoi ? Parce que l’étude de cette situation, ici dans le cadre de troubles développementaux spécifiques du langage écrit, semble mettre en évidence des caractéristiques particulières dans les attitudes de l’orthophoniste, lors des interactions avec chaque enfant, qui peuvent être qualifiées par le fait que c’est généralement l’orthophoniste-logopède (c'est-à-dire l’adulte) qui crée le cadre de l’échange verbal, qui le maintient, en assure la continuité et la cohésion, donc le « guidage ».

En plus de ce guidage, il me semble intéressant de se demander s’il existe, dans les attitudes et/ou les conduites professionnelles d'orthophonistes, des caractéristiques spécifiques (notamment en termes de conduites langagières) qui peuvent être mises en évidence et qui sont susceptibles de constituer une spécificité professionnelle, situant cet essai de formalisation dans le champ de l'analyse des pratiques.

Bien entendu, cette ébauche de formalisation de pratique professionnelle ne concerne que l’analyse des stratégies langagières relevées dans ma propre pratique, que je soumets à votre attention et à votre critique.

3. Une ébauche de formalisation de pratique en matière de « troubles développementaux spécifiques du langage écrit »

A propos des « troubles spécifiques développementaux du langage écrit », ces trente dernières années, de nombreux travaux de recherche, en psychologie cognitive notamment, ont élaboré des hypothèses concernant le code écrit pour les langues alphabétiques, selon lesquelles les mots écrits sont un codage des mots dits, et ont permis l’élaboration de modèles génétiques et développementaux avec les notions de « mécanismes d’identification et de production des mots écrits » (assemblage et adressage) et de « conscience phonologique ».

Ces travaux fournissent pour la clinicienne que je suis des apports essentiels pour : identifier des difficultés spécifiques, nommer des troubles, les qualifier, les évaluer, mieux en comprendre les conséquences. Mais ils présentent de mon point de vue également des limites dans la mesure où l'analyse des difficultés rencontrées relève exclusivement de l’interprétation qu’en fait l’adulte rééducateur, et aussi parce que cette analyse, aussi riche et précise soit-elle, ne renseigne cependant pas suffisamment sur la/les manières de remédier aux difficultés.

3.1. Homogénéité dans la description des troubles

Dans la littérature et dans la clinique peut être observée une certaine homogénéité dans la description des troubles. Il s'agit très souvent des mêmes erreurs qui correspondent à difficultés d’identification et de production de mots écrits, liées :

- soit à des difficultés de mise en correspondance stable et systématique entre des lettres et les phonèmes leur correspondant : [f-v], [ch-j], [s-z], [p-b], [t-d], [c-g], entraînant l'identification et/ou la production de mots écrits à la place d'autres leur ressemblant comme par exemple : /boire – poire/, /tordue – tortue/, /grotte- crotte/,

- soit des difficultés à distinguer des lettres voisines au plan de leur configuration graphique, comme par exemple (b-d), (p-question), (m-n), (ou-on),

- ou bien encore des erreurs dites de « traitement séquentiel » affectant ou l'ordre linéaire des graphèmes ou temporel des phonèmes, exemple : (gra - gar grade – garde).

3.2. Hétérogénéité dans la « gestion » de l’écrit et des difficultés

En revanche, ma pratique clinique quotidienne d'orthophoniste met en évidence une grande hétérogénéité des conséquences dans l’appropriation et dans la « gestion » de l’écrit par les enfants concernés, ainsi qu'en témoignent les comportements cognitivo-langagiers que j'ai pu recueillir. En effet, certains enfants en dépit de ces difficultés parviennent tout de même à lire (même à voix haute) des consignes, un texte et à construire le(s) sens attendu(s). D'autres enfants pourtant semblent avoir recours à des mécanismes d’identification de mots tellement inefficients qu'ils ne sont pas en mesure d’accéder à un message écrit de quelques mots.

En témoigne en outre le fait qu'en proposant à des enfants différents manifestant les mêmes difficultés (évaluées au cours du bilan initial), des activités identiques, par exemple sur l'analyse de la structure segmentale de la parole, sur le traitement séquentiel de la parole, les conséquences ne sont absolument pas du même ordre pour chacun.

La mise en œuvre de mêmes activités et/ou exercices considérés d'un point de vue théorique comme indispensables à l'efficience de mécanismes d'identification et/ou de production de mots écrits ne présentant donc ni le même intérêt ni la même « fonctionnalité » ou opérationnalité pour tous les enfants en difficulté, m'a conduite à me questionner sur les modes d’intervention envisager en situation d’intervention orthophonique.

3.3. Des changements de perspective nécessaires

Ce constat amène bien entendu à envisager certains changements de perspective sur la situation même de rééducation, à la fois sur le statut des partenaires en présence dans la situation d’intervention orthophonique et sur les modes d’intervention de l’orthophoniste.

3.3.1. Le statut des partenaires en présence

Pour ce qui concerne le statut des partenaires, mettant en présence un expert adulte (c'est-à-dire un professionnel de la rééducation possédant à ce titre des savoirs) et un non expert enfant (c'est-à-dire une personne en difficulté supposée détenir peu voire pas de savoirs), dans le cadre d'une relation sociale thérapeutique (l'orthophoniste par son statut est un « professionnel de santé »), la situation d’intervention orthophonique peut être considérée comme une interaction spécialisée, orientée, dans laquelle le rapport de forces est institutionnalisé, l'orthophoniste intervenant de sa position de rééducateur et l'enfant étant lui convoqué en tant que « rééducable ».

Cependant, contrairement à ce que la description de cette situation peut laisser entendre, il est possible de renverser la perspective et de faire l'hypothèse que les partenaires ont chacun des savoirs (différents en fonction de leur âge, de leur histoire, de leurs statuts réciproques) et que l'un des objectifs de la rééducation est de les faire émerger, de les faire se rencontrer, de les faire se co-construire, toute la difficulté étant de savoir comment les faire émerger.

3.3.2. Les modes d’intervention de l’orthophoniste

Le renversement de perspective initié sur le statut des partenaires en présence amène également à envisager autrement les modes d'intervention de l'orthophoniste.

En se référant à 4 concepts bien connus en psychologie du développement, développés par d’illustres auteurs tels que J. Piaget, L.S. Vygotski et J.S. Bruner :

- l’imitation

- la « zone prochaine du développement »

- l’étayage (langagier)

- la prise de conscience,

l'orthophoniste peut essayer d'approcher, chez chaque enfant singulier, la « zone » de potentialités qui lui est propre en matière d'écrit, avec la collaboration de l'enfant, en amenant celui-ci à réfléchir à sa manière de procéder en matière d’écrit au moyen d'une relation verbale particulière.

3.3.2.1. L’imitation et la « zone prochaine du développement »

L'imitation seule de ce que propose l'adulte ne suffit pas toujours, car, comme l'a écrit L.S. Vygotski en 1934 à propos de ce qu'il a nommé « zone proximale du développement » : « l’enfant ne peut imiter que ce qui est dans la zone de ses propres possibilités intellectuelles » et « pour imiter, il faut que j’aie une certaine possibilité de passer de ce que je sais faire à ce que je ne sais pas faire » (Vygotski, 1934/1997 : 352). Et c'est par la collaboration avec un autre qu'un enfant parvient à faire plus que ce qu'il parvenait à faire seul : « pas infiniment plus, mais seulement dans certaines limites, étroitement définies par l’état de son développement et de ses possibilités intellectuelles » (1934/1997 : 353).

3.3.2.2. L’étayage : une démarche cognitivo-langagière

L'étayage langagier de l'adulte visera à avoir accès à ce que sait et sait faire l’enfant par une méthode de recueil : à la fois recueil de faire et recueil de dires, obtenus par une forme particulière d'entretien que je nomme « entretien-échange langagier » visant à essayer d'approcher, chez chaque enfant singulier et avec sa collaboration, la « zone » de potentialités qui lui est propre en matière d'écrit, en l'amenant à réfléchir à sa manière de procéder en matière d’écrit au moyen d'une relation verbale particulière.

Dans cette démarche professionnelle d'entretien particulier, il va s'agir de partir de l’activité de l’enfant et d'engager avec lui, par le dialogue, une démarche cognitive (réflexive) l’amenant à faire le point sur ce qu’il sait et sait faire. L'étayage langagier de l'adulte est le processus déclencheur d’activité et l’intervention du langage amène l’enfant à une prise de conscience de sa propre activité.

3.3.2.3. La prise de conscience

A propos de la prise de conscience, c’est par la confrontation à des difficultés dans une activité donnée que s’opèrent chez l’enfant la prise de conscience de cette activité et sa mise en mots : « les difficultés et les perturbations qui surgissent dans une activité se déroulant automatiquement amènent à une prise de conscience de cette activité  » et « l’apparition du langage témoigne toujours de ce processus de prise de conscience » (1934/1997 : 96). Jean Piaget à la même époque parle du même processus qui fait que passer du plan de l’action à celui du langage permet une mise à distance de l’action.

Il s'agit donc, à partir des dires de l’enfant, de le questionner sur ses faire afin de faire émerger et se développer des savoir-faire conscientisés et mis en mots. Cette démarche « cognitivo-langagière » consiste donc à favoriser chez les enfants l’émergence de verbalisations métaprocédurales c'est-à-dire de mises en mots et en discours de leurs propres fonctionnements en matière d’écrit.

4. Les « outils » langagiers nécessaires à la mise en œuvre de ce type de démarche

Mais de quelle(s) manière(s) l’orthophoniste peut-il/elle intervenir pour faire émerger ces processus de prise de conscience et de mises en mots ? Quels « outils » peut-il/elle utiliser ? Ou, plutôt que de parler d’ « outils », quelles sont donc les conduites langagières de l’adulte et à quelles activités discursives a-t-il recours ? Qu’est-ce qui caractérise ses formes de stratégies d'étayage ?

Le recueil et l’analyse de séquences filmées d’ « entretiens-échanges langagiers » entre une orthophoniste (moi-même) et des enfants présentant des troubles développementaux spécifiques montrent, du côté de l’adulte, les pratiques langagières suivantes : reprises, reformulations, demandes (de faire, de penser, de dire), redondance – insistance, approbations – encouragements. Le temps imparti à cette communication ne permettant pas d’exposer ni d’analyser ces stratégies langagières, je renvoie les lecteurs à des articles dans lesquels leur mode de fonctionnement est étudié, à la fois du côté de l’adulte rééducateur et du côté des enfants, avec les réactions engendrées au cours de ce type particulier d’interaction (Lederlé, 2002, 2003, 2004).

Conclusion

Concernant la profession d’orthophoniste, et s’intéressant plus particulièrement à la notion de « troubles développementaux spécifiques du langage écrit », il ne s’agit bien sûr que d’une ébauche de réflexion et d’analyse, qui fait actuellement l’objet d’une recherche plus approfondie dans le cadre d’une thèse menée en France.

Un des objectifs de cette recherche est de tenter de montrer que ces pratiques, employées de manière volontaire et consciente par les orthophonistes, peuvent être considérées comme des stratégies d’étayage spécifiques visant à amener chaque enfant en difficulté à prendre une part active et réflexive dans son/ses modes de fonctionnement par rapport à l’écrit. La situation de « rééducation orthophonique » est donc ici ré-interrogée du point de vue de la construction des savoirs et des savoir-faire, dans une perspective interactionniste qui prend en compte non seulement les savoirs et les savoir-faire spécifiques de l’adulte professionnel mais aussi les savoirs et savoir-faire "insus" (c'est-à-dire non conscientisés) des enfants en difficulté, que la situation particulière d'interaction et d'entretien amène à faire émerger et se co-construire.

Ce regard sur le métier d’orthophoniste-logopède et sur les manières de le mettre en oeuvre conduit également les professionnels à questionner leurs pratiques, à opérer un « retour réflexif » sur elles, à les analyser. De ce point de vue, les professionnels peuvent participer eux-mêmes de manière active, réflexive et constructive au processus d’évaluation des pratiques professionnelles demandées par les institutions du monde sanitaire et social duquel ils dépendent.

Cette perspective particulière d’approche du métier et de la mise en œuvre de ses pratiques sous la forme d' « entretiens-échanges langagiers » est-elle partagée par d’autres professionnels dans d’autres pays d’Europe ? Et est-il envisageable de formaliser ces pratiques en prenant en compte les caractéristiques multiculturelles et multilingues des habitants (enfants et adultes) d’une Europe en construction ? Il me semble que ces préoccupations relèvent bien du « défi » mentionné dans le titre de ce congrès, et je les soumets à votre réflexion.

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