Successful treatment of
vocal fold palsy in a language different from patients and therapists mother
tongue
Sabine
Hofmann
Studio
Logopedico Mindworks, I-05100 Terni, Italy
Abstract
Only two month after appearance of first symptoms the patient’s vocal fold palsy1 was correctly diagnosed and subsequently got taken into therapy. Not only voice quality was impaired but also respiratory problems and dysphagia for liquids were present, the sphincteric function of glottis in general was compromised. Muscle tone especially in the neck region and in the right arm was increased. No abdominal movements were visible during respiration.
Following Schlaffhorst-Andersen method2-5 in a first stage therapy focused on perception6-8 and regulation of muscle tone and respiration5 through passive exercises. Next step was conscious reaction on motor impulses. All exercises were proposed in the patient’s respiratory rhythm respecting the ventilatory pauses after expiration. In this way it was soon possible to observe positive respiratory reactions like deeper inspiration and sigh-like expiration. Voice exercises mired at perception of minimal sufficient force9 and maximum coordination (e.g. respiration – pushing/pulling impulses – phonation). In standing position impulses provoke reactions in regulation of balance, this ameliorates muscle tone, the patient got physically hold and supported. All these exercises having specific goals and being chosen according to individual condition do also have a more general meaning that regards relational aspects, healing and variety of possible stress reactions by using indirectly the physical experience and non-verbal communication during exercises as basic concepts for unconscious metaphoric elaboration10-12.
Non-verbal communication may be essential to successful treatment even if patient and therapist come from different cultures, while gender difference is considered to be more critical.
Keywords: vocal fold palsy, Schlaffhorst-Andersen method, psycholinguistic
therapy, therapeutical relation, non-verbal communication, metaphors.
Zusammenfassung
Erst zwei Monate nach Auftreten der ersten Symptome war die Stimmbandparese1
der Patientin korrekt diagnostiziert und anschließend in logopädische
Behandlung überführt worden. Neben der gestörten Stimmfunktion lagen
Atemschwierigkeiten und Dysphagie für flüssige Konsistenzen vor. Die
Sphinkterfunktion der Glottis war beeinträchtigt. Der Muskeltonus war
insbesondere im Bereich des Halses und des rechten Arms erhöht. Die Atmung
vollzog sich ohne sichtbare Bewegung der Bauchregion.
Die Therapie nach der Methode Schlaffhorst-Andersen2-5 zielte in
der Anfangsphase vor allem auf Wahrnehmung6-8 und Regulierung von
Muskeltonus und Atmung5 mittels passiver Übungen. Nächster Schritt
war die bewusste Reaktion auf von der Therapeutin gesetzte motorische Impulse.
Alle Übungen wurden im individuellen Atemrhythmus der Patientin angeboten. Auf
diese Weise war es bald möglich, positive Atemreaktionen, wie vertiefte
Einatmung und seufzerähnliche Ausatmung zu beobachten. Die Stimmübungen zielten
auf geringstmöglichen Krafteinsatz9 bei maximaler Koordination (zum
Beispiel: Atmung – ziehende/stoßende Impulse – Phonation) ab.
Im Stand riefen solche Impulse Gleichgewichtsreaktionen hervor, die den
Muskeltonus insgesamt verbesserten, dabei wurde die Patientin körperlich
gehalten und abgestützt.
Alle diese Übungen mit individuell abgestimmten spezifischen Zielen,
verfügen auch über eine weitreichendere Bedeutung sowohl hinsichtlich der
therapeutischen Beziehung und der Heilung als auch im Hinblick auf mögliche
Stressreaktionen. Körperliche Erfahrung und nonverbale Kommunikation können so
indirekt für die unbewusste Erarbeitung metaphorischer Bedeutung10-12
benutzt werden.
Nonverbale Kommunikation kann auch bei unterschiedlicher Kultur /
Sozialisierung wesentlich zur erfolgreichen Durchführung der Therapie
beitragen. Im besonderen Fall ist die Tatsache, dass Patientin und Therapeutin
Frauen sind als begünstigender Faktor anzusehen.
Schlüsselwörter: Stimmbandparese, Arbeitsweise Schlaffhorst-Andersen,
psycholinguistische Therapie, therapeutische Beziehung, nonverbale
Kommunikation, Metaphern
Einleitung
Im folgenden wird zunächst kurz der Therapieverlauf einer Stimmtherapie bei
Recurrensparese dargestellt. Nach neun Sitzungen über einen Zeitraum von 2
Monaten wird die Therapie unterbrochen. Während der Pause kommt es zur
vollständigen Heilung, obwohl die Therapie erst in der achten Woche nach
Auftreten der Symptomatik begonnen wurde. Untersuchung und Therapie wurden
entsprechend der Arbeitsweise Schlaffhorst-Andersen durchgeführt. Als weiteres
Instrument wurde die Originalfassung des Voice Handicap Index13
hinzugezogen. Wesentlich für die Therapie war der persönliche Austausch mit Dr.
Lilla Sadowski. Das von ihr entwickelte Therapiekonzept ließ sich hervorragend
mit der Arbeitsweise Schlaffhorst-Andersen verbinden und hat wesentlich zum
Erfolg der Therapie beigetragen.
Die Tatsache, dass die Therapie in englischer Sprache in Italien und somit
weder in der Muttersprache noch im Herkunftsland des Patienten oder der
Therapeutin durchgeführt wurde, hatte möglicherweise – wider Erwarten eine
positive Auswirkung auf die therapeutische Beziehung. Dieser positive Effekt
fand auf dem Hintergrund einer möglichen Identifikation bzw. verbesserten
nonverbalen Kommunikation über vergleichbare Sozialisierung und vergleichbare
aktuelle Position statt.
Therapieverlauf
Der Hals-Nasen-Ohren-Arzt überwies die Patientin direkt an die Therapeutin,
der erste Kontakt fand anlässlich einer lupenlaryngoskopischen Untersuchung,
bei der auch der Ehemann* der Patientin anwesend war, statt.
Die Laryngoskopie wurde mit flexibler Optik endonasal durchgeführt, da die
Sensibilität der Patientin im Rachenbereich sehr hoch war. Auch in dieser Form
wurde die Untersuchung als stark unangenehm erlebt**.
Der Befund ergab eine Parese des linken Stimmbandes in paramedianer
Stellung und leichte Asymmetrie der Aryknorpel.
Vor Beginn der Stimmtherapie wurden diverse Untersuchungen, unter anderem
eine Computertomographie zur Abklärung der Ursachen für die Stimmbandparese
durchgeführt. Es lagen keine Karzinome vor, mögliche Ursache war eine, wie aus
der Anamnese hervorgeht, virale Infektion, die zu Beginn der Therapie bereits 8
Wochen zurücklag.
Die Stimme war annähernd aphon, die Patientin klagte vor allem über Atemnot
beim Laufen (Athletin) und bspw. Schwierigkeiten abzuhusten. Auf Nachfrage gab
die Patientin an, dass Sie sich öfter beim Trinken verschlucke. Die gestörte
Phonation stand im Störungsempfinden der Patientin deutlich im Hintergrund. Der
Arzt hatte die Patientin über den erhöhten Prozentsatz spontaner Heilung /
Besserung während der ersten 3 Monate der Lähmung bzw. über die deutlich
geringeren Heilungschancen zu einem späteren Zeitpunkt unterrichtet.
Die Motivation der Patientin war hoch, allerdings bestand für die ersten
Sitzungen ein extremer Erfolgsdruck.
Der VHI ergab einen Wert von 61 Punkten was einer mittel- bis hochgradigen
Stimstörung und hochgradigem Handicap entspricht.
Personen aus dem näheren Umkreis der Patientin beschrieben die Stimme der
Patientin auch vor Auftreten der Parese als leise, rau oder hauchig, die
Patientin selbst beschrieb ihre Stimme vor der Lähmung mit den Worten „darker
and more voice“.
Im Verlauf der Therapie berichtete die Patientin über die gelegentliche
Einnahme von Antidepressiva.
Die Therapie wurde aus logistischen Gründen (die logopädische Praxis ist
über 100 Kilometer vom Wohnort der Patientin entfernt) einmal pro Woche
durchgeführt.
Direkt im Anschluss an die logopädische Untersuchung wurden Strategien zur
Kompensation der Dysphagie angeleitet und erprobt. Es wurde versucht, Übungen
zu Glottisschluss und verbesserter Atemeffizienz durchzuführen.
Bei der Durchführung der Übungen wurde deutlich, dass es der Patientin
nicht in ausreichendem Maß möglich war, die eingesetzte Körperspannung zu
regulieren. Aus diesem Grund konzentrierte sich die daran anknüpfende
therapeutische Arbeit zunächst auf Wahrnehmung des Körpers und der
Körperspannung in Ruhe, bei weicher passiver Bewegung, bei ziehender Bewegung
und bei Druck.
Als Athletin gelang es der Patientin schnell, ihren Körper differenziert
wahrzunehmen und auch die Reaktionen von Atmung und Tonus auf verschiedene
Bewegungsqualitäten bewusst zu empfinden.
Deutlich wurde eine erhöhte Spannung im Bereich des rechten Arms und der
rechten Schulter, sowie des Bauches. Das Gespräch ergab, dass diese Bereiche
überhöhter Spannung auch eine psychisch-emotionale Bedeutung hatten.
Die Patientin übte konsequent täglich zu Hause, allein und mit Unterstützung
ihres Mannes.
Nach vier Therapieeinheiten über einen Zeitraum von 6 Wochen war
Glottisschluss möglich, die Atmung war spürbar gebessert und die Patientin
konnte ihre Körperspannung für Stimm-und Atemübungen gezielt differenzieren.
Die Dysphagie erschien gut kompensiert. Die Phonation kurzer Vokale war
möglich. Die Qualität der Phonation erschien am besten in der Verbindung:
stimmhafter Plosivlaut-Vokal: [bu], bei der Verwendung stimmloser Plosivlaute
hingegen kam es leichter zur Aktivität der Taschenfalten. Der Stimmklang war
nicht diplophon, die Patientin konnte sowohl Brust –als auch Kopfstimme
produzieren.
Zu diesem Zeitpunkt führte der Arzt eine erneute Lupenlaryngoskopie durch –
der Befund ergab eine verstärkte Asymmetrie der Ariknorpel*** und bestätigte den Fortbestand der Parese mit
Anzeichen für Atrophie des M.vocalis.
Der spürbaren und auch akustisch wahrnehmbaren Verbesserung stand so ein
negativ klassifizierter objektiver Befund gegenüber. Dieser Befund fand zu
einem Zeitpunkt statt, zu dem damit auch die Hoffnung auf Heilung zusätzlich
reduziert wurde.
Trauer und Frustration der Patientin konnten thematisiert werden. Gemeinsam
mit der Patientin war es möglich, an den wahrgenommenen Verbesserungen
festzuhalten und in dieser Richtung weiterzuarbeiten. Die Stimmfunktion
verbesserte sich kontinuierlich, die Atmung war für die Patientin akzeptabel,
gelegentlich war die Stimme diplophon. – In diesem Moment (nach weiteren 5
Sitzungen) wurde die Therapie unterbrochen, da die Patientin aus familiären Gründen
in ihr Heimatland fahren musste. Mit der Patientin, die sehr gut Stimm- und
Atemübungen in Autonomie durchführte, wurde vereinbart, dass sie diese in der
Pause fortsetzen würde. Während der Pause kam es zur vollständigen Heilung.
Übersicht: Therapieinhalte
A Dysphagie
sofortÞeffiziente Kompensation
B. Funktionalität auf Glottisebene: Schlucken,
Atmung, Druckregulation, Phonation
Kompensation oder Heilung
Wahrnehmung
Atmung
Muskeltonus
Bewegung
Stimme
v
Wahrnehmung
von Veränderungen und Wechselwirkungen
v
Dreiteiliger
Atemrhythmus (EA, AA, Pause) mit unwillkürlicher Einatmung
v
Auswirkung
unterschiedlicher Intentionen (Qualitäten) auf den Muskeltonus und auf die
Atmung
v
Koordination
v
Flexible
Reaktionsfähigkeit auf unterschiedliche Impuls- / Bewegungsqualitäten
C. Setting, therapeutische Beziehung
Professionelle Verantwortung – Respekt für
Eigenverantwortlichkeit des Patienten
Authentizität
Grundannahme, dass der Patient über die Ressourcen
verfügt, die zur Heilung oder Kompensation führen. Der Therapeut leistet
Hilfestellung zu deren Freisetzung.
Ergebnisse
und Diskussion
Kommunikation
Entgegen möglicher Erwartungen förderte die eingeschränkte verbale
Ausdrucksfähigkeit von Patientin und Therapeutin einen sehr direkten Austausch
und grundsätzliches Vertrauen.
Dabei ist die mögliche Identifikation über gemeinsames Geschlecht, ähnliche
Kultur und Sozialisierung zumindest im Vergleich zur italienischen
Gesellschaft, vergleichbare persönliche Erfahrungen sowie eine in wesentlichen
Zügen gleiche aktuelle Situation als Ausländerin in Italien ein wichtiges
Fundament für die therapeutische Beziehung. Sie stellt die Basis dafür da,
Defizite der verbalen Kommunikation zu überbrücken. Die Identifikation wird
verstärkt durch gewisse relevante Ereignisse: zum Beispiel die medizinisch-wissenschaftliche
Untersuchung mit den Attributen von Objektivität / Unumstößlichkeit aber auch
“Gewaltsamkeit“ versus subjektive Erfahrung / Wahrnehmung / nicht invasiver
Kontakt / Respekt der jeweiligen Grenzen in der Therapie.
Die positive Beziehung wird über verbale und nonverbale Kommunikation
bestätigt.
Nach dem Konzept Schlaffhorst-Andersen „folgt die Therapie der Atmung“. Für
die Patientin ist dies eine Erfahrung einer Form bedingungsloser Akzeptanz.
Zunächst wird diese Haltung von außen entgegengebracht. Ziel ist, dass die
Patientin diese Haltung sich selbst / dem eigenen Körper gegenüber einnehmen
kann
Es ist zu beachten, dass eine positive therapeutische Beziehung aus Sicht
der Patientin gewissermaßen notwendig war****.
Stellenwert nonverbaler Kommunikation
Die Arbeitsweise Schlaffhorst-Andersen stellt einerseits die Basis für das
Verständnis körperlicher Reaktionen und andererseits ermöglicht sie gezielte
Impulse auf rein körperlicher Ebene.
Die körperlichen Reaktionen (Atmung, Zirkulation, Verdauung,
Tonusänderungen) können, zunächst von der Therapeutin vermittelt und später
unabhängig, von der Patientin als eigenständig, nicht der willkürlichen
Kontrolle unterliegend bewusst wahrgenommen werden. Sie sind die verfügbare und
konkret erfahrbare Ressource auf der die Heilung aufbaut.
Die konkrete Erfahrungsebene Körper stellt somit auch die Basiskonzepte zur
Interpretation komplexeren Verhaltens. Als Beispiel sei hier das Thema
Kontrolle/ Disziplin aufgegriffen, das auch im Verlauf der Therapie eine
gewisse Relevanz hatte. In vielen vorausgegangenen Situationen war die
Erfahrung gemacht worden, dass Kontrolle und Disziplin zum Ziel und zur Lösung
führen, im Fall der Recurrensparese traf dies jedoch nur bedingt zu, die
willkürliche Kontrolle war zu grob oder schlicht nicht möglich. Beim Schwingen
oder mittels unterschiedlicher Qualitäten der passiven Bewegung konnte sowohl
das Ausmaß als auch die Ebene der Kontrolle variiert werden, eine Erfahrung die
dazu beitrug, das ursprüngliche Verhaltensschema zu variieren.
Ganzheitlichkeit
Therapeutische Arbeit an abgrenzbaren funktionalen Zielen und
Ganzheitlichkeit müssen heute nicht mehr als Gegensätze angesehen werden14.
Die unbewussten Anteile unserer nonverbalen Kommunikation stellen sicher, dass
Patient und Therapeut sich in ihrer Integrität gegenüberstehen. Erschwerte
linguistische Bedingungen unterstreichen diese Tatsache. Die Bedeutung der
therapeutischen Beziehung scheint bei verringerter sozialer Stabilität /
Integration zuzunehmen. Offen ist, ob dies generell gilt oder nur in bezug auf
den speziellen Bereich Kommunikation. Die funktionalen Auswirkungen einer
gewissen Symptomatik manifestieren sich in einer Person mit einer bestimmten
Geschichte, zu einem bestimmten Zeitpunkt, an einem bestimmten Ort, innerhalb
eines bestimmten sozialen Beziehungssystems, im Rahmen bestimmter kultureller
Denksysteme. Gleiches gilt für das Handeln des Therapeuten.
Bibliographie
1) Wendler J., Seidner W., Phoniatrie und
Pädaudiologie, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, 1996
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Stimme, Möseler Verlag Wolfenbüttel, 1928
3) Köpp G.: Leben mit Stimme. Stimme mit
Leben, Kassel, Basel, New York, Prag, Bärenreiter Verlag 1995
4) Seyd W.: Schwingen und Atemmassage Neckar
Verlag Villingen Schwenningen, 1993
5) Lang A.: Die Bedeutung der Atmung in der
Stimm- und Sprechtherapie nach Schlaffhorst-Andersen, Sprache – Stimme – Gehör
2000,24, 22-24, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, 2000
6) Sadowski L. T., Taucher J.: Stimme –
Stimmung, Psycholinguistische Therapie, Wiener Medizinische Wochenschrift, 145:
201-206, 1995
7) Sadowski L. T., Mauerhofer A.: Eine
sensolinguistische evolutionäre Therapiemethode zur Behandlung der
Recurrensparese, Sprache und Sprachen Nr. 22, 1998, Gesellschaft für Sprache
und Sprachen, München
8) Sadowski
L.T., Mauerhofer A., Izdebski K., Hofmann S., From perception to communication,
sensolinguistic therapy in restoration of voice and vocal emotions, in Izdebski K. (ed) The Emotions in the Human Voice, Plural Publishing,
San Diego, 2006
9)
Feldenkrais M., Bewusstheit durch Bewegung. Der aufrechte Gang, Suhrkamp Taschenbuch
429, Frankfurt a.M. 1978
10) Erickson M. H. Rossi E.L., Hypnotherapie:
Aufbau – Beispiele – Forschungen, München, Pfeiffer Verlag, 1993
11) Lakoff G., Johnson M., Metaphors we
live by, The University of Chicago Press, 1980
12) Grossmann-Schnyder M., Berühren,
Hippokrates Verlag Stuttgart, 1992
13) Jacobson B. H., Johnson A.,
Grywalski C., Silbergleit A., Jacobson G., Benninger M. S., The Voice Handicap
Index (VHI): Development and Validation, American Journal of Speech-Language
Pathology, Vol 6(3), 66-70, 1997
14) International classification of
functioning, disability and health: ICF, World Health Organization 2001
__________________________________________________________________
Author: Sabine Hofmann (Dr. Italian
title)
Via L.A.Muratori, 13
05100 Terni / Italy
Formation: staatl. gepr. Atem-, Sprech- und
Stimmlehrerin nach Schlaffhorst-Andersen
Laurea in logopedia, Università “La Sapienza”,
Roma
Actual position: Studio logopedico
“mindworks” /
Free collaboration at Deutsche Schule Rom,
and at Studio medico Dr. Thielen / Rom
* Der Ehemann sprach die Landessprache,
Italienisch, deutlich besser als seine Frau.
** Penetration als “männliche” Form des Handelns?
*** Direkt vor der Untersuchung waren
Entspannungsübungen durchgeführt worden.
**** Im Rahmen der Untersuchung wurde auch versucht, weitere Logopäden
hinzuzuziehen, aus sprachlichen und zeitlichen Gründen erwies sich die direkte
Zusammenarbeit aber als nicht praktikabel.