Patricia
Sandrieser
Peter
Schneider
Einleitung
1.
Ableitung der Notwendigkeit von
Früherkennung und Frühtherapie
Der
Entstehung von Stottern lässt sich bisher nicht vorbeugen – es bleibt die
Möglichkeit der Sekundären Prävention
im Sinne der WHO. Ihr Ziel ist es, einen
störungsfreien Zustand wiederherzustellen (therapieinduzierte Remission) und
wenn dies nicht gelingt, das Ausmaß der Behinderung und Beeinträchtigung der
Lebensqualität durch das Stottern möglichst gering zu halten.
Dies kann
nur gelingen, wenn das Stottern möglichst früh erkannt wird. Daher fordern wir
eine Erweiterung der U-3 bis U-6 um ein Früherkennungsinstrument wie z.B. die
SLS. (Riley, 1989). Seitdem eine eindeutige Differential-Diagnose zu normalen
Unflüssigkeiten möglich ist, lässt sich die Gruppe der Betroffenen klar
erkennen (Natke, 2005). Außerdem liegen Kriterien vor, bei welchen stotternden
Kindern Behandlungsbedarf besteht und bei welchen eine präventive Beratung der
Eltern ausreicht (Sandrieser & Schneider, 2004).
Eine
Besonderheit von Stottern sind die Spontanremissionen – auch ohne Therapie
verliert sich das Stottern bei mindestens der Hälfte aller betroffenen Kinder bis zur Pubertät
(Bloodstein, 2005). Danach gibt es so gut wie keine Remissionen mehr. Warum
also nicht einfach warten, ob es zur Remission kommt und diejenigen behandeln,
die nach der Pubertät noch stottern?
Studien von
Starkweather (Starkweather, 1987, Starkweather & Givens-Ackerman, 1997) und
Onslow (1996) belegen, dass eine Frühtherapie Wirkung zeigt. Die Remissionsrate
ließ sich durch Therapie auf über 80%
anheben. Da dem so ist, wäre es unethisch, eine Frühberatung bzw. Frühtherapie
zu verweigern. Nun könnte man ja versuchen, eine Prognose zu erstellen, ob der betreffende
Patient zur Gruppe derer gehört, die das Stottern behalten werden. Das ist
bisher leider nicht möglich. Daher besteht dieselbe Situation wie bei einer
Aphasie in der Akutphase – auch hier würden man keinesfalls auf eine Therapie
verzichten.
Der
Aufschub einer Therapie birgt einige Gefahren: Je länger das Stottern besteht,
desto stärker können sich psychische Reaktionen fixieren und einen Stotternden
bis ins Erwachsenenalter hinein prägen (z.B. Erwartungsangst, Scham, Selbstabwertung).
Ungünstige motorische Muster (z.B. Mitbewegungen, Anstrengungsverhalten) führen
zu stabilen und damit therapieresistenteren neuronalen Synergismen.
Selbstverstärkende Regelkreise bauen sich auf und können eine Remission
verhindern.
2. Ableitung
der Notwendigkeit einer direkten Therapie
Die Definition „direkte Therapie“ bedeutet
hier: „Die Sitzungen finden mit dem Kind und seinen Eltern statt und es wird
ohne Tabuisierung über Stottern gesprochen.“
Dies steht
im Widerspruch zu der häufig geäußerten Befürchtung, dass durch das
Thematisieren von Stottern Störungsbewusstsein und Leidensdruck geweckt werden
könnte und das Stottern somit erst richtig zum Ausbruch kommen würde.
Daher muss
dieses direkte Vorgehen begründet werden. Starke Argumente kommen aus der
Forschung: schon 3jährige Stotternde bewerten ihr Sprechen signifikant
schlechter, als die nicht stotternde Kontrollgruppe (Vanryckeghem et al.,
2005). In der klinischen Praxis zeigt
sich, dass viele Kinder ihr Stottern bemerken und sich auf den Mund schlagen,
zu weinen beginnen oder die Frage stellen: Mama, warum kann ich nicht mehr
richtig sprechen? Auch vorbeugende Strategien wie das Vermeiden von Wörtern
oder Situationen, Flüstern, Sing-Sang oder rhythmisiertes Sprechen sind ein
Beleg, dass die Kinder fest mit dem nächsten Symptom rechnen. Aber auch Kinder,
die nicht so deutliche Reaktionen zeigen, wissen häufig um ihr Stottern, selbst
wenn sie den Begriff dafür noch nicht kennen. Es ist nicht zu rechtfertigen,
Eltern und ihre Kinder mit diesem Problem allein zu lassen.
Dies gilt
umso mehr, als es ein Charakteristikum von Stottern ist, dass sich zur
Überwindung oder Vorbeugung der
Kernsymptomatik eine Fülle von Begleitsymptomen entwickeln kann –
dysfunktionelles Coping. Eine Frühtherapie kann dies verhindern indem sie ein
funktionelles Coping ermöglicht.
3. Einordnung
des Therapieansatzes
Bei den
direkten Ansätzen unterscheidet man die Konzepte des Fluency Shaping (Sprechflüssigkeitsformende
Ansätze) und die Ansätze der Stottermodifikation.
Der bekannteste Ansatz des Fluency Shaping
bei Kindern ist das Lidcombe-Programm (Onslow, 1996), ein operantes
Therapieverfahren, das die Reduktion der Stotterereignisse zum Ziel hat.
KIDS gehört
zu den Therapien der Stottermodifikation, deren bekanntester Vertreter Charles
Van Riper (1973) ist. Er entwickelte ein Vorgehen für Erwachsene, das von Carl
Dell (1979) für die Kindertherapie adaptiert worden ist. Mittlerweile gibt es
in vielen Ländern Weiterentwicklungen dieses Ansatzes (Zebrowski, 2003; Larsson,
2000; Meersman & Stinders, 2000; Stes & Boey, 1993). Primäres Ziel der
Stottermodifikation bei Kindern ist es, die Remission zu ermöglichen. Parallel
dazu werden die Kinder, die keine Remission haben werden, angeleitet, ihr
Stottern zu modifizieren um lediglich kurze und unangestrengte
Stotterereignisse zu haben. Therapieerfolg ist dann ein gelassener Umgang mit
den verbleibenden Stotterereignissen ohne Begleitsymptome und negative
sekundäre psychische Reaktionen auf das Stottern. Aus dieser Zielsetzung leitet
sich auch die Abkürzung „KIDS“ ab: „Kinder dürfen stottern“. Stottern braucht
nicht vermieden zu werden. Vielmehr
zeigen wir stotternden Kindern, wie sie angst - und anstrengungsfrei stottern
können. Dadurch erhöhen wir die Chance für eine Remission. Falls jedoch
das Stottern bestehen bleiben sollte,
ermöglichen wir dennoch die Chance, sich als kompetenter Sprecher in allen
Gesprächssituationen zu erleben.
4.
Mini-KIDS
Zielgruppe: Es können Kinder ab Stotterbeginn behandelt
werden, sobald sie Begleitsymptome oder negative psychische Reaktionen auf ihr
Stottern zeigen. Das Vorgehen unterscheidet die Arbeit mit den 2 und 3jährigen
Kindern von der Arbeit mit den vier- bis sechsjährigen Kindern.
Setting: Bisher wurde die Therapie nur ambulant mit
1 bis 2 Therapieeinheiten pro Woche durchgeführt. Geplant ist für 2006 die
Durchführung einer Intensivtherapie. Ein Elternteil ist bei den
Therapiesitzungen immer anwesend, beide Eltern werden parallel zur
individuellen Therapie zu einer Elterngruppe (5 Abende à 90 Minuten)eingeladen.
Auf die Elterngruppe wird in diesem Vortrag nicht eingegangen. Die Therapie
umfasst die Phasen: Desensibilisierung/Identifikation, Modifikation und Generalisierung.
Vertrag: den Kindern wird vermittelt, dass sie in
der Therapie lernen werden, ihre derzeitigen Stotterereignisse so zu
modifizieren, dass möglichst kurze und unangestrengte Stotterereignisse
auftreten. Fernziel ist die Reduktion der Stotterereignisse und wenn möglich
eine vollständige Remission. Die Eltern werden in der Therapie als
Co-Therapeuten eingesetzt und erhalten umfassende Informationen zum Stottern,
zu möglichen Verläufen und der Wirkungsweise therapeutischer Interventionen.
Voraussetzung für den Therapiebeginn ist, dass beide Elternteile den Inhalten und Zielen der Therapie zustimmen.
Desensibilisierung/Identifikation: In der Gruppe der 2- und 3jährigen
Kinder wird auf die Phase der Identifikation verzichtet, da viele Kinder
auditiv noch nicht in der Lage sind, diese zu erfassen. Stattdessen wird das
Lernen am Modell – das natürliche Lernverhalten in dieser Altersgruppe -
genutzt, indem die Therapeutin und die Mutter Pseudostottern in der
Kommunikation mit dem Kind einsetzen. Der therapeutische Alltag zeigt, dass
diese Intervention bei den Kindern zu einer Veränderung ihrer angestrengten
Stotterereignisse führt und sehr oft zu einer schnellen und dauerhaften
Reduktion des Stotterns. Der Wirkmechanismus dieses Therapieeffektes ist schwer
zu klären. Es kann nicht entschieden werden, ob diese Reaktion allein auf das sprachliche
Vorbild im Sinne eines Corrective Feedbacks zurückgeführt werden kann. Ebenso
ist denkbar, dass das Modell von Gelassenheit und Bereitschaft, den Zeitverlust
durch das Symptom auszuhalten die emotionalen Reaktionen des Kindes entspannt
und die Symptomatik beim Kind reduziert. Dieser Effekt könnte aber auch durch
die Desensibilisierung der Mutter begründet sein, wenn sie gelassener auf die
Stotterereignisse ihres Kindes reagiert.
Da sich die Güte einer Stottertherapie immer an den Veränderungen am Alltag und nicht an den Veränderungen während der Therapiestunde misst, muss sich die Intervention auch im Alltag bewähren. Dies geschieht dadurch, dass die Mutter angeleitet wird, das Modellieren eines anstrengungsfreien und gelassenen Pseudostotterns zu Hause einzusetzen. Desensibilisierung und Modifikation gehen damit in einander über, die Identifikation echter Ereignisse muss nur die Mutter lernen.
Bei den 4-
bis 6-jährigen Kindern erfolgt die Desensibilisierung und Identifizierung durch
die Einführung und Übung von Pseudostottern. Dabei werden – je nach
auftretender Stottersymptomatik – Wiederholungen, Dehnungen und Blockierungen
realisiert. In einer hierarchischen Vorgehensweise lernt das Kind zuerst,
Pseudo-Stotter-Ereignisse bei der Therapeutin zu identifizieren und später
dann, sie selbst auf Wort- und Satzebene und in der Spontansprache zu
produzieren und zu differenzieren, um dann schließlich echte Stotterereignisse
identifizieren zu lernen. Das hierarchische Vorgehen erleichtert die Desensibilisierung
gegen Stotterereignisse und gegen den damit verbundenen Zeitverlust. Die Mutter
lernt die Therapieinhalte mit dem Kind und wird angeleitet, die Übungen zu
Hause fortzuführen. Damit soll eine frühe Gewöhnung an In-Vivo-Situationen
erreicht werden.
Dadurch,
dass sowohl Kind und Mutter gemeinsam in einer angenehmen Weise lernen,
absichtliche und echte Stottersymptome zu analysieren, zu benennen und zu imitieren wird Stottern enttabuisiert.
Diese Versachlichung führt zu einer Reduktion der psychischen Reaktionen auf
Stottern. Dies ist die Voraussetzung für die Modifikation.
Modifikation: Die vier- bis sechsjährigen Kinder lernen
eine Symptomlösestrategie, die anhand der vorliegenden Symptomatik und der
motorischen Fertigkeiten des Kindes ausgewählt wird. Ziel ist es, dem Kind
Strategien zu vermitteln, wie es die Kontrolle über angestrengte oder besonders
lange Symptome erlangen kann. Eine kindgerechte Möglichkeit ist das „Lockere
Herausstottern“ über Pseudosymptome und das Stoppen von Wiederholungen mit
vielen Iterationen. In Einzelfällen ist auch der klassische Pull-Out möglich
(Van Riper, 1973). Die präzise Umsetzung wird wie vorher die Einübung des
Pseudostotterns hierarchisch aufgebaut. Von besonderer Bedeutung sind alle
verbalen, grobmotorischen oder visuellen Hilfen, die dem Kind die Notwendigkeit
verdeutlichen, nach dem Stoppen des Symptoms die Spannungslösung abzuwarten,
d.h. bis es wieder die Kontrolle über sein Sprechen übernehmen kann. Alle
motorischen Hilfen müssen im Verlauf wieder reduziert werden, um kein
Begleitverhalten zu etablieren. Das stotternde Kind lernt diese
Symptomlösetechnik im Therapieraum und in altersangemessenen In-Vivo-Übungen.
Die Mutter wird angeleitet, außerhalb der Therapie weiter zu üben. Die
Bearbeitung der Begleitsymptome ist in der Regel nicht erforderlich, da das
Eingreifen ins Symptom
kleinschrittig erarbeitet wird. Auf diese Weise werden in der Modifikation Begleitsymptome schlichtweg durch
Symptomlösestrategien ersetzt.
In der Generalisierung erfolgt die Umsetzung
in den Alltag durch Begleitung der Mutter und wenn notwendig, der Therapeutin.
Im günstigsten Fall kommt es zu einer Generalisierung mit einer deutlichen
Reduktion der Symptome und einer Remission. Eine Therapie wird auch dann
beendet, wenn das Kind nur noch kurze unangestrengte Symptome zeigt, ohne eine
Technik einzusetzen.
Die Rahmentherapie umfasst die
Enttabuisierung des Stotterns in der Familie durch ausführliche Informationen
über das Stottern und durch die direkte Therapie. Falls notwendig, wird die
Stottertherapie mit einer logopädischen Behandlung einer sprachsystematischen
oder mundmotorischen Störung ergänzt oder die Verbesserung der pragmatischen
Fähigkeiten oder der Kommunikationsfreude angestrebt. Wenn möglich werden alle
wichtigen Bezugspersonen zumindest punktuell durch Informationen über den
Umgang mit einem stotternden Kind einbezogen. Wenn es sinnvoll ist, erfolgt
auch ein Besuch des Kindergartens. Wenn möglich werden Kontakte zu anderen
stotternden Kindern hergestellt. Durch die Weitergabe von Informationen, die
Elterngruppe, Kontakte zu Mailinglisten und der Selbsthilfebewegung wird das
stotternde Kind und seine Eltern darauf vorbereitet mit der Störung adäquat
umzugehen, wenn keine Remission erfolgen sollte.
5.
Schul-KIDS
Schul-KIDS verfolgt dieselben Ziele und verwendet im Wesentlichen dieselben Methoden, wie Mini-KIDS, berücksichtigt jedoch die unterschiedliche Situation der Zielgruppe Schulkinder. Wie bei Mini-KIDS gibt es die Phasen „Desensibilisierung/Identifikation, Modifikation und Generalisierung“. Im Folgenden werden die Unterschiede zu Mini-KIDS genauer herausgestellt:
Entwicklungsstand
Schulkinder sind kognitiv weiter entwickelt. Dies ermöglicht es, in der direkten Therapie unter der Prämisse „Jugend forscht“ die Metaebene zu nutzen. Außerdem können umfangreichere Informationen über Stottern vermittelt werden. Dies lässt sich an der Erarbeitung der „Stotterzwiebel“ in der Identifikation verdeutlichen, in der sich die Begleitsymptomatik wie Zwiebelschalen um die Kernsymptomatik legt..
Der sensorische und feinmotorische Entwicklungsstand lässt in der Identifikation eine genauere Analyse zu. In der Modifikation können komplexere Strategien erarbeitet werden. Das sind die Symptomen vorbeugende „Zeitlupe“ (Prolongation) und der Pull-Out, der dazu dient, sich aus Stotter-Ereignissen zu befreien.
Lebenssituation
Schulkinder haben ein größeres soziales Umfeld (Schule, Freunde, Vereine) in dem sie unabhängiger sind von ihren Eltern. Dementsprechend tragen sie auch mehr Eigenverantwortung für den Transfer. Meistens ist nur in den ersten Grundschuljahren eine intensive Elternbeteiligung möglich. Für ältere Schulkinder müssen Möglichkeiten gefunden werden, Hausaufgaben so zu geben, dass sie ohne Eltern durchgeführt werden können, wie z.B. kurze telefonische Übungen zwischen den Sitzungen.
Wichtig ist vor allem, von Anfang an Freunde und die Schule einzubeziehen und die Desensibilisierung in alltagsnahen In-Vivo-Situationen durchzuführen. Nur auf diese Weise kann sich das Kind der Akzeptanz der Stottertherapie und der Symptomlösetechnik in seiner Umgebung sicher sein – eine wesentliche Voraussetzung für die Generalisierung am Ende der Therapie.
Stotterverhalten
Mit zunehmender Störungsdauer nimmt die Automatisierung von Begleitverhalten zu – es wird zunehmend schwieriger, es zu verändern. Daher muss bei vielen Schulkindern das Begleitverhalten identifiziert, vorbeugende Strategien müssen abgebaut werden. Hier sei auf das Beispiel „Stotterzwiebel“ verwiesen.
Zudem bedarf es einer intensiven Übung der Symptomlösestrategien in hierarchisch immer schwierigen Situationen.
Psychische Reaktionen
Die Belastung durch negative Erfahrungen ist bei Schulkindern häufig recht hoch – im Unterricht gibt es eine Vielzahl von exponierten Situationen wie lautes Vorlesen, Referate oder mündliche Mitarbeit. Unter Gleichaltrigen ist Stottern„voll uncool“. Vor nichts haben stotternde Schulkinder ausnahmslos mehr Angst, als Gleichaltrige anzusprechen und dabei womöglich auch noch zu stottern. Wenn Gesprächspartner kränken oder hänseln, verrät sich meist Unwissenheit über Stottern und nicht Boshaftigkeit. Die therapeutische Konsequenz ist ein Schulbesuch. Nach gründlicher Vorbereitung führt die Logopädin zusammen mit dem Schulkind eine Informationsveranstaltung in der Klasse durch. Experimente und ein Quiz machen diese Schulstunde attraktiv. Die Erfahrung zeigt, dass sich der hohe therapeutische Aufwand bezahlt macht. Die Chancen, auf diese Weise eine akzeptierende Haltung der Mitschüler herzustellen sind enorm. Außerdem ist es nicht mehr so peinlich, in der Klasse Sprechtechniken einzusetzen – der Transfer wird unterstützt.
Für Schulkinder ist eine Gruppentherapie die Therapieform der Wahl – nach anfänglicher Scheu profitieren viele Kinder davon, dass sie erleben, mit dem Problem Stottern nicht mehr allein zu sein. Die Enttabuisierung fällt viel leichter – die Kinder lernen hier mehr voneinander als vom Therapeuten. Die in der Einzeltherapie oft unbeliebte Desensibilisierung In-Vivo lässt sich motivierend gestalten. Der Rückhalt in der Gruppe sowie schnelle Fortschritte in der Desensibilisierung können auch misserfolgmotivierten Kindern einen aktiven und offenen Umgang mit ihrem Stottern vermitteln. Diese Veränderungen sind jedoch längst nicht in jedem Fall stabil. Eine ausführliche Vorbereitung für die Zeit nach dem Ende der Therapie und Absprachen für eine Nachsorge tragen dem Rechnung.
6. Schluss
Abschließend
noch einige Gedanken zur Evaluation
dieses Therapieansatzes:
·
Wenn
eine Remission erreicht wurde, lässt sich im Einzelfall nicht belegen, dass sie
nicht auch ohne Therapie eingetreten wäre. Daher wäre eine ausreichend große
Patientengruppe zu evaluieren
·
Sowohl
bei einer Reduktion der Stotterrate als auch bei einer Remission liegt es in
der Natur des Stotterns, dass nach Therapie-Ende wieder eine Phase mit einer
stärkeren Symptomatik auftreten kann. Eine Evaluation müsste berücksichtigen,
ob Eltern bzw. Kinder in der Lage sind, in solchen Fällen adäquat zu handeln.
Follow-Up-Untersuchungen über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren, wie bei
PEVOS (Pape-Neumann et al., 2003) vorgesehen, sind erforderlich.
·
Eine
Evaluation darf bei KIDS nicht nur die Häufigkeit und Qualität von
Stotterereignissen berücksichtigen. Da die Therapie deutlich auf einen selbstbewussten Umgang mit Stottern
abzielt, müssen auch die Einstellungen und Gefühle hinsichtlich Sprechen und
Stottern in unterschiedlichen Alltagsbereichen erfasst werden. Solange die
beiden Parameter „Stotterverhalten“ und „psychische Reaktionen auf Stottern“
nicht in Beziehung gesetzt werden, wird man dem Erfolg mancher Kinder nicht
gerecht. Dies trifft vor allem auf Kinder zu, die aufgrund Sprechangst und
starken Vermeidungsverhaltens kaum stottern. Hier ist damit zu rechnen, dass
die Stotterhäufigkeit zunimmt, sobald sie selbstbewusster zu ihrem Stottern
stehen können und häufiger Sprechsituationen aufsuchen, in denen sie das Risiko
eingehen, zu stottern. Aber erst dadurch bekommen sie die Möglichkeit, ihre
Stotterereignisse auch zu bearbeiten.
·
Unsere
bisherigen klinischen Erfahrungen zeigen, dass die Remissionsrate während der
Therapie bei Vorschulkindern am höchsten ist. Bei Schulkindern gelingt häufig
eine positive Veränderung der Einstellung zum Sprechen ausgeprägter und
nachhaltiger, als eine langfristige Verbesserung des Stotterverhaltens. Dies
entspricht den Untersuchungsergebnissen von
McClure und Yaruss (2003) bei erwachsenen Stotternden.
·
Als
Therapeut von erwachsenen Stotternden hört man immer wieder: „Ich fand meine
Stottertherapie als Kind so schrecklich, dass ich mich erst jetzt wieder an
eine Therapie heranwage.“ Eine Stottertherapie im Kindesalter sollte daher in
jedem Fall eine positive Erinnerung hinterlassen.
7.
Diskussion
Literatur:
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Bloodstein, O.: A Handbook on Stuttering. Singular
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Dell, C., Jr.: Treating the School Age Stutterer. A
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Larsson,
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bei Hamburg, 2000
McClure, J., Yaruss, S.: Stuttering survey suggests
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Meersman, M. & Stinders, K.: Ouders als co-therapeuten
bij de behandling van hun stotternde Kind. Logopedie, (13) 3, S. 26-33, 2000
Natke, U.
Stottern: Erkenntnisse, Theorien, Behandlungsmethoden. 2. Auflage, Hans
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