¹ University Hospital Dijkzigt-Rotterdam, Dept. of Neurology
² Rotterdam Aphasia Foundation/Rehabilitation Centre Rijndam

Le but principal de la thérapie phonologique est la facilitation de la sélection et de l’arrangement des phonèmes dans le langage oral. Une thérapie réussie devrait réduire le nombre de perturbations phonologiques. Les instruments thérapeutiques, décrits dans la littérature, sont les tâches suivantes : la dénomination d’images avec des indices phonologiques, le jugement de rimes, lire à haute voix et la répétition.

Le but de la thérapie sémantique est une identification meilleure des propriétés sémantiques des mots de contenu. La rééducation sera considérée comme efficace, si elle augmente le nombre de mots de contenu adéquats dans le langage spontané. Cette amélioration sera accompagnée d’une compréhension meilleure. La distinction de mots, à partir des aspects du sens, est mentionnée comme la thérapie la plus appropriée. Il y a plusieurs techniques utilisables : l’accouplement des images à des mots parlés ou écrits, la catégorisation des mots, le jugement des relations sémantiques, le jugement antonyme/synonyme des paires de mots.

En général, la thérapie systématique est appliquée dans la première période de la réhabilitation. Il y a un double objectif :

1. on veut que le patient obtienne une meilleure intelligence de l’aspect le plus important de sa perturbation.
2. on veut améliorer les possibilités du patient dans le domaine linguistique le plus perturbé.

Après la période de thérapie linguistique systématique, le patient est encouragé à utiliser ses capacités linguistiques pour échanger de l’information dans des situations communicatives variables.

Plusieurs rapports sur l’intervention sémantique et/ou phonologique sont parus pendant les vingt années passées. Comparées à des thérapies phonologiques, on a trouvé que les thérapies sémantiques facilitent mieux la dénomination des images : on a observé à la fois un effet à long terme et un effet de généralisation pour des images nouvelles. Contrastée avec la thérapie phonologique, la thérapie sémantique vise la partie centrale des modèles neurolinguistiques, et devrait influencer ainsi à la fois la production et la compréhension du langage.

Cependant, il n’existait pas une méthode de thérapie sémantique élaborée, avec plusieurs niveaux de difficulté : ni aux Pays-Bas, ni dans les autres pays. Le développement d’une telle thérapie semble justifié avec la prémisse que son efficacité doit être établie dans le langage quotidien. Une amélioration dans une tâche de dénomination ne suffit pas.

Afin d’explorer le besoin de thérapie sémantique, la présence de troubles sémantiques a été étudiée dans une étude de groupe des sujets aphasiques. Le test de l’Association Sémantique (le SAT, Semantic Association Test, Visch-Brink et al., 1996, sous presse) a été développé : dans ce test, le patient doit faire des associations sémantiques entre les mots, les images ou les mots et les images. Mesuré avec le SAT, 54 % des patients aphasiques semblait avoir une perturbation lexico-sémantique. Cependant, dans ce test il ne s’agit que de mots concrets. Le pourcentage des patients avec une perturbation lexico-sémantique sera probablement plus élevé si on inclut aussi des mots abstraits.

BOX, une thérapie lexico-sémantique

Le programme de thérapie récemment développé, BOX (Visch-Brink et al. 1997; Visch-Brink 1997), répond au besoin d’une thérapie lexico-sémantique, en visant l’interprétation de matériaux écrits (des mots, des phrases et des textes) sans se servir d’images. L’emploi de mots écrits a l’avantage de pouvoir incorporer la dimension ‘concret-abstrait’, ce qui répond aux besoins des patients avec une forme d’aphasie modérée ou légère. En plus, contrastés à des mots présentés auditivement, les mots écrits donnent au patient la possibilité d’étudier les mots pendant un certain temps. Si les efforts du patient ont une réponse correcte pour résultat, nous pouvons conclure que, pendant le temps nécessaire pour prendre la décision, le système lexico-sémantique est utilisé adéquatement. À la longue, une activation correcte pourrait faciliter l’accès au système sémantique.

Dans le développement de BOX, nous avons visé les buts suivants :

1. Le programme devait être utile aux patients aphasiques avec des degrés variables d’une perturbation lexico-sémantique.
2. Les exercices devaient contenir un grand nombre de sujets, afin de pouvoir adapter le programme aux points d’intérêt individuels.
3. Les tâches devaient être assez variées pour renforcer l’effet de généralisation.
4. Nous ne voulions pas seulement des tâches au niveau du mot, mais aussi au niveau de la phrase et du texte. En plus, nous voulions avoir la possibilité de passer facilement d’un niveau à un autre.

Dans sa forme finale, le programme contient plus de 1000 exercices au niveau du mot, de la phrase et du texte. Tous les exercices suivent un modèle dans lequel le patient a le choix entre un nombre d’alternatives, ou entre faux et correct. Dans la littérature, il est accentué que les décisions sémantiques forment la base de la thérapie lexico-sémantique. "Practice in semantic word discrimination may improve the accuracy of word-finding more than therapy aimed specifically at output itself" (Faire des exercices sur la distinction sémantique des mots, pourrait améliorer la précision de la recherche des mots plus qu’une thérapie qui vise spécifiquement l’output lui-même) (Butterworth et al., 1984).

Il y a huit sortes d’exercices différents :

I. Catégories Sémantiques

II. Rapports Syntagmatiques et Paradigmatiques

III. Gradation/Échelle Sémantique

IV. Adjectifs et Exclamations

V. Rapports Partie-Ensemble

VI. Phrases Anomales

VII. Définition Sémantique

VIII. Contexte Sémantique

Dans la plupart des exercices, il y a trois niveaux de difficulté.

Pour les patients avec une perturbation sémantique modérée, il y a assez de matériaux pour environs six mois de thérapie, quand on donne 90 minutes de thérapie par semaine.

La première recherche exploratoire

Dans une évaluation préliminaire de l’efficacité du programme, BOX a été appliqué à deux patients avec une aphasie chronique, plus d’un an après le début de l’aphasie. Les deux patients ont été testés, avant et après la thérapie, avec l’Aachener Aphasie Test (AAT) et avec le Semantic Association Test (SAT). Afin de comparer les proportions entre les mots de fonction et les mots de contenu dans le langage spontané avant et après la thérapie, nous avons utilisé l’analyse de langage spontané (Spontaneous Speech analysis), développée par Joanette et Goulet en 1990.

Le premier patient, A, était un homme gaucher de 79 ans avec une aphasie de Broca sévère. Il était cantonnier pendant sa vie active. Pendant six mois, le patient reçut de la thérapie lexico-sémantique au moyen de BOX, dans deux sessions hebdomadaires d’une heure. Les résultats des tests avant et après la thérapie montrent une amélioration de la compréhension visuelle (ce qui fait partie de l’AAT) et des capacités lexico-sémantiques, reflétée dans la performance du patient sur le SAT (voir la table 1). Le profil obtenu de l’analyse du langage spontané montre une différence avec le temps. Il n’y avait pas une différence dans les proportions entre les mots de fonction et les mots de contenu, avant et après la thérapie. Cependant, dans la catégorie de mots de contenu, le nombre de noms avait diminué après la thérapie, alors que le nombre de verbes avait augmenté.

La deuxième patiente, B, était une mère de famille droitière de 71 ans, avec une aphasie sensorielle transcorticale. La thérapie lexico-sémantique a commencé un an après le début de l’aphasie, et elle a continuée pendant deux mois avec une fréquence de deux sessions d’une heure par semaine. Les résultats de l’AAT ne montraient pas d’amélioration, mais il y avait du progrès dans les résultats du SAT, surtout sur les versions verbales (voir la table 2). L’amélioration semblait être indépendante de la voie de l’input. La distribution des groupes de mots différents dans les échantillons de langage spontané, analysée selon Joanette et Goulet (1990), suivait le même patron que celle de l’autre patient, A. Après la thérapie, le nombre total de verbes signifiants a augmenté légèrement. Cependant, contrasté au patient A, la patiente B a produit aussi plus de noms dans le deuxième échantillon de langage spontané.

Ces deux études de cas montraient qu’une thérapie lexico-sémantique était utile pour deux patients avec une aphasie sévère et une perturbation lexico-sémantique, plus d’un an après leur AVC. Cependant, il n’y avait pas une thérapie de contrôle.

La deuxième recherche exploratoire

Dans la deuxième recherche exploratoire, la thérapie BOX a été comparée à une thérapie phonologique en tant que thérapie de contrôle. Nous avons utilisé un dessin ‘cross-over’. Le langage spontané dans des situations quotidiennes et la performance sur les modalités et les niveaux linguistiques différents sont utilisés pour évaluer les thérapies. Huit patients aphasiques (cinq hommes et deux femmes), avec des lésions unilatérales dans l’hémisphère gauche après un AVC, ont achevé la thérapie.

Les données démographiques et médicales sont présentées dans la table 3. Pour tous les patients, l’AVC avait eu lieu il y a au moins un an. La thérapie de contrôle visait la sélection et l’arrangement des phonèmes. Cette thérapie phonologique a été fondée sur la méthode décrite en 1988 par Cubelli et ses collègues. Nous avons inclus quatre niveaux de difficulté: (I) la sélection de mots existants, (II) la composition de mots à partir des syllabes, (III) l’analyse de mots en phonèmes et (IV) faire des séquences prononçables à partir de lettres données. A chaque niveau, le patient devait prononcer le mot. Les deux programmes thérapeutiques ne prescrivaient pas un ordre fixe pour les exercices. Les orthophonistes pouvaient choisir eux-mêmes pour chaque session les exercices qu’ils jugeaient convenables pour le patient. Quatre patients commençaient par BOX, et ensuite ils suivaient le programme phonologique, et quatre patients commençaient les deux programmes dans l’ordre inverse. Chaque programme a été appliqué pendant vingt heures, avec un minimum d’une heure et demie et un maximum de trois heures par semaine. Les sujets ont été testés avant, après et entre les deux méthodes de thérapies. Nous avons utilisé les tests suivants: (I) l’AAT afin de mesurer la performance du patient sur les modalités de langue différentes (II) le SAT (les mots) et le Jugement de synonymes de pairs de mots (PALPA, Kay et al. 1992 ; version néerlandaise, Bastiaanse et al. 1995) afin de mesurer la performance sémantique, (III) Décision lexicale auditive (PALPA), Jugement de paires minimales de mots existants et de mots possibles qui n’existent pas, présentées auditivement (PALPA), Répétition de mots possibles qui n’existent pas afin de mesurer la performance phonologique.

Le " Amsterdam Nijmegen Everyday Language Test " (ANELT, Blomert et al. 1994) a été utilisé pour mesurer le fonctionnement du patient dans des situations langagières de tous les jours. Le langage spontané du patient est demandé dans dix situations différentes. Les réponses du patient sont évaluées par deux juges sur deux échelles de cinq points. L’échelle A, la compréhensibilité, mesure l’efficacité du message ; l’échelle B mesure l’intelligibilité, c’est-à-dire la clarté de la parole, indépendante de son contenu. Les résultats du test avant et après les méthodes thérapeutiques sont présentés dans la table 4 (l’AAT), la table 5 (l’ANELT et la performance sémantique), et la table 6 (la performance phonologique).

Les scores des tests suivants changeaient d’une façon positive après l’application d’une seule méthode thérapeutique : (I) la Répétition et le Langage Ecrit (AAT), après le programme phonologique, et (II) la Compréhension (AAT), l’échelle A de l’ANELT et le Jugement de synonymes, après BOX. Le résultat le plus important de l’étude était le progrès sur l’échelle A, après la thérapie BOX, de quatre patients sur huit (les cas 1, 4, 5 et 8). On pourrait conclure de cela que la thérapie lexico-sémantique est un outil valable pour remettre la communication verbale. Une thérapie additionnelle qui focalise sur l’intégration de possibilités linguistiques dans des situations communicatives, paraît superflue.

Le progrès sur le test de dénomination après BOX n’était pas supérieur au progrès après le programme phonologique, et l’inverse n’était pas le cas non plus. Cet effet était prévu, car tant les troubles lexico-sémantiques que les troubles phonologiques peuvent causer des perturbations de dénomination. Une analyse d’erreurs spécifique pourrait uniquement refléter l’efficacité de BOX, comparée à celle du programme phonologique. On n’a pas encore fait une telle analyse.

Des patients aphasiques divers (Broca, Wernicke et Amnésiques), avec des aphasies de gravité diverse, ont bénéficié de la thérapie BOX. Ce résultat correspond au fait que, dans un groupe nombreux de patients aphasiques (N=78), la performance sur le SAT verbal n’était pas en rapport avec le type ou la gravité de l’aphasie (Visch-Brink et al. 1996).

Notre but principal était le développement d’une thérapie, qui pourrait être utile pour beaucoup de patients aphasiques. Cette thérapie " formelle-sémantique ", qui présente la forme lexicale et les mots qui sont associés d’une façon sémantique (voir aussi Le Dorze et al. 1994), vise l’activation des caractéristiques qui distinguent les items qui sont reliés d’une façon sémantique.

La variation dans la nature et la difficulté des exercices donne au patient l’occasion d’exercer les distinctions sémantiques entre des mots dans des contextes différents. Le but essentiel du programme est la facilitation de la performance sémantique chez les patients avec une perturbation lexico-sémantique " générale " (Franklin, 1993), ce qui doit avoir une influence positive sur la digestion sémantique dans des situations nouvelles. Le progrès observé sur l’ANELT correspond à cette supposition.

Recherches actuelles

Nous voulons démontrer l’efficacité de BOX dans un groupe nombreux de patients aphasiques. Une épreuve clinique contrôlée et randomisée est la plus apte à prouver l’évidence de la thérapie lexico-sémantique en cas d’aphasie. Une épreuve randomisée dans plusieurs centres pour démontrer l’efficacité de BOX est effectuée maintenant avec la participation de trente centres cliniques aux Pays-Bas.

En tant que thérapie de contrôle, une thérapie phonologique récemment développée (FIKS, Van Rijn et al. sous presse) est utilisée. Ce programme est plus semblable au BOX, en ce qui concerne la variabilité et le niveau de difficulté, que la thérapie phonologique utilisée dans la deuxième recherche exploratoire. L’ANELT est notre mesure primaire pour évaluer les résultats. On inclut des patients avec aussi bien des troubles lexico-sémantiques que des troubles phonologiques, dans la période de 3 jusqu’à 5 mois après l’AVC. Jusqu’à un an après l’AVC, les patients reçoivent soit la thérapie lexico-sémantique soit la thérapie phonologique pendant 60 heures. Afin d’avoir une impression des facteurs négatifs et positifs qui influencent l’efficacité de la thérapie, on disposera d’information détaillée sur le dossier médical neurologique, sur les troubles neuropsychologiques, les fonctions langagières et les conditions psychosociales du patient. Une description détaillée des patients pendant la thérapie peut donner une réponse à la question de savoir quels aspects de BOX sont essentiels pour quels patients. L’objectif le plus important de cette recherche est d’établir la valeur de la thérapie lexico-sémantique dans l’amélioration de la capacité communicative du patient aphasique.

REFERENCES

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