Orthophonistes

Paris - France

INTRODUCTION (par P. Ferrand)

• L'exigence de CLARIFICATION apparaissait indispensable, à l'époque, compte tenu de la diversité des approches méthodologiques, elles-mêmes liées à la diversité des courants de pensée scientifiques et parfois idéologiques qui s'affrontaient alors !

C'est ainsi que la Pratique Orthophonique, subissant tour à tour, l'influence des analyses sociologiques, comportementalistes ou psychanalytiques, pouvait basculer en peu de temps du " tout instrumental " au " tout relationnel " en passant par le " tout socioculturel " ! [2]

Il était devenu important de ralentir l'amplitude de la course du balancier.

• L’exigence de RIGUEUR permettait de renforcer notre crédibilité professionnelle. Il convenait donc :

- de préciser et harmoniser les terminologies propres à notre discipline ;

- de définir le cadre d'un Bilan-Type ;

- d’introduire des méthodes d'évaluation fondées sur l'application de tests et de
protocoles étalonnés et fiables ;

- de décrire avec précision une démarche clinique claire et cohérente, illustrée par
des exposés de cas concrets.

En clair, donner à l'approche scientifique la primauté sur l'approche intuitive et définir ainsi, un cadre de BILAN toujours souple mais plus rigoureux.

• L'exigence de MODELISATION s'imposait à l'heure même où les Nomenclatures étaient en révision, un décret de compétence en préparation et des rapports de plus en plus technocratiques avec les tutelles économico-politiques.

En particulier, la création de l'Examen de la Pathologie du Langage Oral et/ou Ecrit était devenue urgente : ce Bilan permettait d'évaluer non plus les difficultés liées aux seuls apprentissages, mais d'analyser le Langage oral ou écrit en tant qu'objet symptomatique d'une pathologie " installée " et d'une souffrance réelle.

Ainsi, en proposant un modèle méthodologique CLAIR et DIDACTIQUE, nous pouvions quitter ce que Suzanne Borel-Maisonny appelait si joliment " la forme coutumière " du Bilan Orthophonique pour une forme organisée. [op.cité 1]

Nous voici 20 ans après !

Les exigences qui avaient permis une définition plus rigoureuse du Bilan Orthophonique, engendrent légitimement de nouvelles nécessités :

• Actualisation théorique,

• Evaluation quantitative et qualitative,

• modernisation de l'outil .

• L'Actualisation Théorique est devenue possible grâce aux importants progrès réalisés dans les domaines qui touchent au Langage et à la Communication .

Les avancées de la Neurologie, de la Linguistique, de la Psychologie Cognitive notamment, ont favorisé une vision de " l'homo communicans " qui prend en compte l'ensemble des paramètres constitutifs de sa démarche Langagière, aux dépens de l'approche fragmentaire parfois sectaire, qui caractérisait les échanges théoriques des années 80 !

Cette vision nous aide aujourd'hui à adopter, enfin, une approche globale des pathologies que nous traitons et nous permet de considérer le patient comme un SUJET " en devenir " vivant au sein d'un environnement évolutif, complexe mais riche.... et non plus comme un simple porteur de symptômes !

• L'Evaluation quantitative et qualitative nous est imposée par 2 pressions contradictoires :

- le développement des outils, tests et protocoles, créés ces dernières années et qui malgré leurs défauts (longueur et complexité d'application, exagération des coûts ...) jouent un rôle essentiel dans la qualité de nos Bilans et la valeur de nos interventions ...

- le poids technocratique des différents contrôles qui nous seront de plus en plus imposés dans l'évaluation de nos actes et de nos résultats !

Comment arriverons-nous à concilier les progrès techniques et la maîtrise des coûts que ces progrès entament par définition ?

Ces deux types de pression ne manquent pas de nous poser de redoutables problèmes dont l'étude est à l'ordre du jour de ce Congrès ...

• La modernisation de l'outil Bilan est d'une évidente nécessité !

Sans abandonner pour autant l'agréable manipulation du livre,

il est devenu indispensable de donner une nouvelle forme à notre Manuel !

L'informatique est là pour nous y aider ...

C'est cette transformation qu'au nom de notre équipe, Gilles LELOUP va maintenant vous proposer, en vous présentant les premiers résultats de notre travail ...

Vous me permettrez en terminant de remercier les Orthophonistes qui ont participé à cette réalisation et dont les compétences, l'expérience la rigueur et ... l'imagination ont permis de faire progresser un aspect de la Recherche en Orthophonie :

MODELISATIONS (par G. Leloup)

L’idée de départ de la réflexion du groupe de travail sur le bilan orthophonique est de proposer un bilan scientifique et cadré composé à terme d’épreuves standardisées et étalonnées reposant sur une modélisation exploitable en informatique

Nous allons évoquer les objectifs et le choix de la modélisation du bilan et développer le modèle retenu qui s’organise autour de 3 niveaux :

• les " entrées ", input
• le traitement 
• les " sorties ", output

A chaque niveau sont proposées des évaluations avec des batteries référencées, les résultats obtenus évoquent des hypothèses de fonctionnement permettant à la fois de proposer un diagnostic et des stratégies de rééducation.

Un glossaire est associé et un  " filtre "  d’entrée précédant les 3 niveaux rappelle la dimension socio-psycho-affective.

• Les objectifs de la modélisation du bilan

La question centrale était de construire une architecture de bilan commune à toutes les pathologies pouvant être traitées en orthophonie, permettant ainsi de définir des " nœuds " communs, par exemple modéliser plus finement le lien entre langage écrit et langage oral ou entre la voix et le langage oral.

Cette architecture devait répondre aussi bien quand le motif de la consultation était défini, comme pour l’aphasie ou une dysphonie que permettre de poser un diagnostic dans le cadre par exemple des retards d’apprentissage chez l’enfant.

Cette architecture devait faire apparaître un système de codage et un système de traitement de l’information. Il nous semblait important de " matérialiser " le traitement de l’information aussi bien pour un patient avec des troubles mnésiques que pour un patient avec une dysphonie vocale.

Cette architecture ne devait par exclure les relations entre les registres cognitifs et affectifs, et les données socio-psycho affectives.

Enfin, le bilan devait être un outil simple et facile à utiliser, un outil de diagnostic et un outil pédagogique permettant une démarche d’évaluation et de recherche par la standardisation des épreuves et une démarche clinique par la proposition d’hypothèses de remédiation. Cette modélisation devait permettre la réalisation d’un logiciel du bilan orthophonique interactif et évolutif.

• Le choix de la modélisation

La modélisation du bilan s’appuie sur le cognitivisme en s’inspirant, d’une part, de la " thèse modulariste " de J.Fodor et de la neuropsychologie cognitive et, d’autre part, du " traitement de l’information " .

J. Fodor fait l’hypothèse qu’il existe un ensemble de systèmes indépendants : les modules. La cognition humaine serait composée d’un ensemble fini de sous-systèmes plus ou moins autonomes ( le langage, la mémoire, la perception visuelle, le raisonnement, l’attention, etc.).

La neuropsychologie cognitive a montré que les données neuropsychologiques sont compatibles avec la " thèse modulariste ", comme par exemple l’approche cognitive des troubles de la lecture ou du calcul.

Le courant d’une psychologie dite du " traitement de l’information " permet d’aborder le concept des représentations mentales.

Cette réflexion s’est également inspirée du modèle des voies practo-gnosiques de M. Mazeau et du modèle " MNPL " de C. Chevrie-Muller.

• Une proposition de modélisation du bilan orthophonique

Le schéma présenté (tableau 1) est, rappelons-le, avant tout une base de travail à l’élaboration d’un logiciel du bilan orthophonique. Il s’appuie sur 3 niveaux :

• les " entrées ", input
• le traitement 
• les " sorties ", output

La lecture du schéma de modélisation se fait de gauche à droite, mais aussi de bas en haut. La représentation modulaire ne doit pas exclure l’idée que " entrée ", traitement, " sortie " fonctionnent en parallèle.

Le glossaire est la base de données fonctionnant comme un dictionnaire.

La dimension socio-psycho-affective est la dimension relationnelle indissociable de notre activité. Elle recouvre l’importance de l’environnement social et l’importance des interactions entre la sphére affectivo-émotionnelle et le fonctionnement cognitif.

Le motif de la consultation est le lieu de l’anamnèse, du premier contact avec le patient.

Les " entrées " ou input sont arbitrairement découpées en entrées auditives, visuelles, kinesthésiques et motrices. Ces entrées sont les informations qui vont être traitées à un niveau primaire ou sensorimoteur à fonctions sensorielles puis traitées à un niveau secondaire, lieu d’intégration gnosique à gnosies.

Le traitement  est le lieu :

• des fonctions associatives :

- les fonctions symboliques : conceptualisation, abstraction, symbolisation

- les fonctions transversales : l’attention, le langage, la mémoire, la structuration

temporo-spatiale, la mémoire et l’architecture de la mémoire.

• de l’architecture cognitive :

- base des connaissances ou mémoires permanentes ( format imagé, format verbal, format propositionnel) 

- les types de connaissances déclaratives et procédurales 

- les modes d’organisation, les structures gérant les connaissances en mémoire et utilisant des métaconnaissances.

Les " sorties " ou output sont découpées comme les " entrées ", les informations passent par un niveau secondaire, lieu de réalisation praxique à praxies puis un niveau primaire sensorimoteur à fonctions sensorielles.

A chaque module correspondent des épreuves. Il sera défini pour chaque niveau une liste d’épreuves qui constituera un protocole de bilan : protocole du bilan du langage oral par exemple.

L’ensemble des résultats est ensuite traité en une analyse sémiologique qualitative et quantitative permettant de poser un diagnostic et de proposer des hypothèses et des stratégies de rééducation.

En pratique, il suffit de taper sur son clavier le nom d’une pathologie, ou d’une rééducation, par exemple la rééducation de la déglutition pour se voir proposer une modélisation de ce bilan qui passera par l’ensemble des modules. La saisie des résultats des épreuves pose un diagnostic et une stratégie de rééducation mais peut relever soit l’impossibilité de proposer un diagnostic ou des dissociations.

Cette proposition de modélisation de bilan est réductrice et arbitraire. Nous tenions surtout à ne pas seulement proposer une liste d’épreuves pour telle ou telle pathologie. Il nous paraissait important de faire parcourir au futur utilisateur de ce logiciel du bilan orthophonique le système de codage et le système de traitement de l’information ainsi que la dimension socio-psycho-affective afin de rappeler que chaque épreuve correspond à un niveau du système.

Nous souhaitions une architecture de bilan commune à toutes les pathologies et la construction d’un outil simple, à la fois clinique et pédagogique, facile à manipuler.
Quant au choix de modélisation modulaire qui s’inspire de la neuropsychologie cognitive, nous sommes conscients qu’il est aujourd’hui remis en cause mais il constitue un point de départ d’une réflexion à poursuivre sur le bilan orthophonique, la rééducation et son évaluation.

REFERENCES

1- Ferrand P., Tréanton A. M., (1983) -Manuel pour le Bilan Orthophonique, Isbergues (France), Ortho Edition.

2 - Ferrand P. , (1987) - La dyscommunie, maladie du XXI" siècle, Rééducation Orthophonique, (France ) Vol. 25, Septembre 1987,No 151,331-333.

3 - Ferrand P. (1989) - Le Bilan Orthophonique : inventaire, évaluation, stratégies ? Glossa, (France ) n° 15, 1989, 36-37 .

4 - Bideaud J., Houdé O., Pedinielli J-L., (1993) L’homme en développement ; PUF.

5 - Chevrie-Muller Cl ., Narbonna J., (1996), Le langage de l’enfant ; Masson.

6 - Mazeau M., Déficits visuo-spatiaux et dyspraxies de l’enfant ; Masson.

7 - Seron X., (1993), in L’homme psychopathologique et psychologie clinique, Huber W. ; PUF.