Cadre d'exercice éthique en orthophonie

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Le CPLOL considère que l’objectif de l’orthophonie en Europe est de contribuer au bien-être de toutes les personnes qui y ont recours, en accord avec la Convention Européenne des Droits de l’Homme. Dans ce document, nous avons utilisé le terme de “patients” pour évoquer toutes les personnes présentant des troubles de la communication à qui l’orthophoniste fournit un service professionnel. Les orientations éthiques décrites ici ont pour but de fournir une base pour la rédaction et la mise à jour des codes éthiques nationaux, et accompagner toutes les réflexions du domaine.

Les codes éthiques des orthophonistes au travers de l’Europe sont des variantes qui reflètent les conditions particulières d’exercice dans chacun des pays. Cependant, nous pensons qu’il existe des principes fondamentaux qui vaudront dans n’importe quelles circonstances, et qui seront pertinents dans la sélection de conseils donnés à un niveau plus local.

Au sein de chaque pays, ce code éthique prendra en compte les lois nationales, les réglementations qui s’appliquent aux soins de santé comme aux professionnels de santé, et les modalités nationales d’exercice. Les codes seront différents selon qu’ils sont formulés comme des exigences, des interdits, des principes généraux, ou bien une combinaison de tout cela. Nous précisons ici les principes éthiques auxquels nous devons nous référer, les devoirs éthiques qui en émergent, et les domaines principaux de la pratique orthophonique dans lesquels nous pouvons identifier des difficultés particulières.

Principes éthiques et devoirs

L’approche bioéthique dans l’éthique des soins de santé peut se décrire au travers de principes éthiques qui assurent une justification des prises de décision, et qui peuvent se décliner en des codes plus détaillés, reflétant les questions plus spécifiques à la pratique orthophonique. Ces principes sont : 

-          Respecter l’autonomie et la dignité des personnes

-          Agir au bénéfice des personnes et contribuer à améliorer leur qualité de vie

-          Eviter toute action susceptible de faire du mal aux personnes

-          Agir de façon équitable et juste envers les personnes et la société.

Ces principes sont le fondement de nos responsabilités éthiques communes envers nos patients,  et notamment :

-          Obtenir le consentement éclairé du patient

-          Maintenir la confidentialité

-          Communiquer efficacement

-          Donner un avis et des conseils argumentés et honnêtes

-          Agir dans les limites de ses propres connaissances et compétences

-          Agir dans l’intérêt du patient

-          Respecter les habitudes morales, culturelles et sociales des communautés locales

-          Tenir des dossiers précis, objectifs et complets

-          Agir en se fondant sur des preuves scientifiques et un consensus professionnel

-          Maintenir et développer ses propres compétences tout au long de sa carrière

-          Encadrer efficacement toute tâche de rééducation qui aurait été déléguée à autrui

-          Travailler dans un cadre pluridisciplinaire et coopérer avec les autres professionnels.

Ces principes sous-tendent également nos devoirs envers la profession, puisque notre comportement et notre conduite influent sur la capacité de la profession à poursuivre son travail au bénéfice du patient. Ces besoins se traduisent notamment dans :

-   Le comportement personnel dans son exercice professionnel et au-dehors

-   Le maintien de la réputation de la profession

-   La volonté d’éviter toute action qui pourrait porter préjudice à la profession dans son ensemble ou à un de ses membres.

Le CPLOL est conscient que ces principes peuvent entrer en conflit dans certaines situations, et que les orthophonistes doivent gérer l’interaction entre ces diverses obligations dans le cadre de la prise en charge d’un patient, pour décider de la marche à suivre.

Cela peut se manifester dans les situations suivantes :

-   le dilemme entre le respect de la confidentialité et le besoin d’agir pour protéger un enfant ou un adulte vulnérable

-   le cas où un patient et ses parents/l’entourage ont des opinions différentes sur la nécessité de poursuivre ou non la rééducation – ou sur le contenu de la rééducation

-   les situations où le jugement clinique d’un orthophoniste quant aux besoins d’un patient est en conflit avec la politique globale ou locale des soins.

Il n’existe pas de règle pour la résolution de ces conflits, et c’est l’orthophoniste lui-même qui doit choisir le principe devant prévaloir dans la situation en question. Chaque individu doit identifier les principes éthiques implicites dans chaque prise de décision clinique et doit tenter de faire référence explicitement à ces principes communs qui sont partagés et mis en œuvre par les orthophonistes européens.

Des défis particuliers pour l’orthophonie

L'orthophoniste, en prenant en charge ses patients, doit pouvoir rendre compte de ses décisions cliniques et thérapeutiques, cependant il ne peut être tenu responsable d'une obligation de résultats, dans la mesure où l'obtention de résultats thérapeutiques dépend de multiples causes extérieures échappant à son contrôle.

Le CPLOL considère qu’il existe des problèmes éthiques spécifiques au travail de partenariat avec les patients qui présentent des troubles de la communication, et avec leurs familles ou leur entourage.

Cela aura une influence sur:

-          Les explications données sur les résultats du bilan

-          Les décisions concernant la rééducation et la prise en charge

-          L’obtention du consentement éclairé

Les principes éthiques doivent s’appliquer avec prudence, et en tenant compte des conséquences qu’ont les difficultés de communication pour les patients. Les décisions cliniques et les prises en charge doivent reposer sur une bonne connaissance des facteurs cognitifs et psychologiques qui peuvent être associés à un trouble de la communication. Toute décision concernant la prise en charge du patient doit tenir compte de l’ensemble des facteurs affectant le patient dans son environnement. Il est clair qu’il existe des problèmes et des défis spécifiques à la prise en charge en orthophonie de patients et de populations où coexistent plusieurs langues maternelles, par des orthophonistes d’origine linguistique différente.

De plus, les orthophonistes doivent prendre en compte la capacité intellectuelle qu’ont les personnes avec lesquelles ils travaillent, et leur capacité à donner un consentement éclairé. Cette question aura pu être légiférée dans certains des pays membres. Même dans ce contexte légal, le fait de considérer a priori que la personne dispose de toutes les capacités à prendre ses décisions découle des principes éthiques et est fondamental pour vérifier qu’elle est traitée d’une manière éthique. La responsabilité principale de l’orthophoniste peut être de s’assurer que d’autres font bien la différence entre les déficits cognitifs, les difficultés de langage ou de communication et les troubles intellectuels. On doit également noter que le jugement sur la capacité intellectuelle doit seulement être porté en lien avec une circonstance spécifique et n’est pas fixe. Toute décision prise au nom de quelqu’un qui est considéré comme incapable de prendre des décisions en son propre nom, doit être justifiée en respectant les intérêts de l’individu.

On doit également ajouter que dans une grande mesure, l’orthophoniste est invité à contribuer à la prise de décision éthique dans un contexte pluridisciplinaire plutôt qu’en tant que praticien autonome. En tant que tel, l’orthophoniste doit reconnaître les normes éthiques d’autres professionnels, et les décisions prises doivent tenir compte à la fois des dommages potentiels tout comme des bénéfices imputables à la prise en compte globale de chaque cas.

Lorsqu’il recourt à des procédures dans lesquelles il existe un risque spécifique pour le patient (utilisation de techniques physiques invasives, ou d’approches psychologiques et thérapeutiques moins bien connues), l’orthophoniste doit obtenir :

• Un consentement spécifique

• Une formation et des compétences supplémentaires et spécifiques (si elles n’ont pas été délivrées par la formation initiale)

• Un partenariat approprié avec d’autres professions pour s’assurer que les risques sont minimes et que l’on évite tout préjudice pour le patient.

Ces situations seront traitées par des procédures et des normes pratiques spécifiques adaptées au lieu d’exercice.

Conclusion

Une pratique éthiquement valide est essentielle et représente un vrai défi pour notre profession, et les orthophonistes doivent apprendre à identifier les dimensions éthiques dans leur pratique clinique. Cette réflexion tente de guider les orthophonistes et les organisations regroupant les orthophonistes sur leur façon d’aborder une pratique éthique. Cette guidance se réfère naturellement aux volontés du CPLOL d’encourager une pratique éthique en Europe.

Références et liens

• UK Clinical Ethics network http://www.ethics-network.org.uk/

• Beauchamp, TL and Childress, JF (2001) Principles of Biomedical Ethics 5^th Edition Oxford: University Press

• Communicating Quality 3: (2006) RCSLT’s guidance on best practice in service organisation and provision. London: RCSLT

• Health Professions Council (2008) Standards of conduct, performance and ethics. London: HPC

(Theodora Bontsiou, Trine-Lise Dahl, Ingrid Kongslov, Karin Müller-Römheld, Joe Reynolds, Linda Schrey-Dern, Hazel Roddam. Octobre 2008)